Неинвазивное лечение грыж межпозвоночных дисков методом экстракорпорадьной сфокусированной ударно-волновой терапии (F-SWT)
В ортопедической и травматологической практике встречается ряд патологий, хирургическое лечение которых является необходимым из-за неэффективности традиционной консервативной терапии. К таким патологиям, в частности, относятся такие заболевания позвоночника, как дископатия, протрузия, грыжа диска и пр. В настоящее время имеются решения безоперационного лечения подобных заболевания - мануальная терапия, скелетное вытяжение, эпидуральные блокады, физиотераия и пр.
Недостатками известных методов являются то, что при их применении устраняется только следствие заболевания (отек мягких тканей, воспалительно-инфильтративная реакция и болевой синдром), однако причина (собственно грыжа межпозвоночного диска) остаётся без изменений и продолжает прогрессировать. То есть, речь идёт всего лишь об отсрочке оперативного вмешательства, иногда впрочем довольно длительной.
Техническим результатом, достигаемым при применении экстракорпорадьной сфокусированной ударно-волновой терапии (F-SWT), является высокая эффективность терапии, возможность амбулаторного лечения, отсутствие рубцовых изменений, отсутствие послеоперационных осложнений, низкая вероятность рецидива грыжи межпозвоночного диска. Заявленный технический результат достигается при реализации способа лечения морфолого-анатомических патологий межпозвоночных дисков, который проводится в три этапа.
На первом этапе лечения проводят, по меньшей мере, один курс комплексной терапии, направленной на максимальное размягчение грыжи диска (определяемой по результатам УЗИ), а также на подавление воспалительной реакции и купирование болевого синдрома.
Комплексная терапия на первом этапе лечения включает микроволновое прогревание мышечно-связочного аппарата в пораженной области, лекарственный ионофорез,
электромиостимуляцию пораженного нерва интерферентными токами, и лекарственную противовоспалительную терапию.
Микроволны представляют собой электромагнитное излучение между радиоволнами и инфракрасными, т.е. при длине волны между 1м и 1см при частоте от 300MГц до 30 ГГц. В медицине используется три частоты и соответственно три длины микроволн: 2450 MГц (12.245 см), 915 MГц (32.79 см) и 433.9 MГц (69.14 см). В Европе используют все три частоты микроволновой терапии, в США - только первые две. Физиологическим эффектом воздействия микроволновой терапии на живой организм являются: повышение метаболической активности всех клеток, снижение вязкости во всех жидкостях, увеличение растяжимости коллагена, увеличение кровотока, эффективное воздействие на нервную систему. Терапевтический эффект действия микроволнового излучения проявляется как обезболивающий (за счет непосредственного воздействия на болевые ворота, ускоренного удаления раздражающих факторов и за счет повышения кровотока, снижения спазма мускулатуры, седативного эффекта), снижение или полное прекращение мышечного спазма благодаря прямому воздействию на веретенообразные мышечные структуры, ускорение выздоровления благодаря повышению метаболической активности, что оказывает влияние на посттравматический процесс и на течение хронического инфекционного процесса, размягчению коллагеновых тканей, рубцовых тканей и других фиброзов, лечению мышечной ткани благодаря повышению внутримышечного кровотока.
Лекарственный ионофорез основан на сочетании физиологического действия гальванического тока в сочетании с лекарственными средствами. В целом этот механизм можно представить следующим образом: болевые ворота производят эффект на А-дельта (быстрые) и С (медленные) болевые волокна в задних рогах спинного мозга в результате стимуляции механорецепторов (А-бета) волокон высокочастотным низкоинтенсивным электрическим током и в сочетании с выбранными медикаментами производят морфиноподобный эффект на С-волокна системы для продукции энцефалина межнервной стимуляцией А-дельта волокон болевых рецепторов, в результате чего изменяется ионный баланс вокруг клеток, ускоряется заживление кожных ран и костей, восстанавливается фиброзная ткань, повышается клеточный метаболизм и восстанавливается потенциал клеточных мембран, увеличивается микроциркуляция.
Терапия интерферентным током заключается в прохождении одновременно через одно и тоже поле двух различных среднечастотных импульсов. В результате в тканях образуется новый ток. Амплитуда нового тока складывается из амплитуд двух потоков электрического тока. Если амплитуды токов одного направления, амплитуда нового тока максимальна. Если амплитуды токов направлены в разные стороны - новый ток не образуется. Суммируются также и частоты обоих потоков тока: если частота одного из потоков 4000 Гц, а другого 4100 Гц, частота нового тока будет 4050 Гц. Среднечастотные токи гораздо легче проходят через кожу и испытывают меньшее сопротивление при использовании коротких импульсов. При частоте 4000 Гц каждая индивидуальная фаза продолжается 0,125 миллисекунды, что соответствует очень высокой интенсивности стимуляции нервов. Это производит потенциированный эффект, который никогда не достигается низкочастотной терапией и стимуляцией. Этот поток гораздо легче проходит через ткани, так как он среднечастотный, а стимуляцию нервов обеспечивает модуляция амплитуд. Обезболивающий эффект интерферентного тока обеспечивается: Активацией ворот противоболевого механизма благодаря стимуляции большого диаметра и низкой пороговой возбудимости нервных волокон токами высокой частоты - примерно 100 Гц, активизацией А-дельта и С-волокон, благодаря чему продуцируется энцефалин и эндорфин. Активация их продукции происходит под действием тока частотой в 10-25 Гц, возможностью тока высокой частоты (более 50 Гц) образовывать блок в окончаниях миелиновых и безмиелиновых волокон, местное повышение тока жидкости и выхода тканевой жидкости в результате умеренных мышечных сокращений и стимуляция вегетативной нервной системы способствуют выходу из нервных окончаний химических веществ, блокирующих проведение болевых импульсов.
Местная и/или общая противовоспалительная терапия заключается в проведении паравертебральной блокады поражённого диска. В качестве анальгетиков используют, в основном Лидокаин и/или гомеопатические препараты – Дискус композитум, Траумель, Плацента композитум. При необходимости, в случае остро выраженного воспалительного процесса, терапию усиливают внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных препаратов НПВС (Вольтарен 75мг) один раз в неделю. В исключительных случаях можно рекомендовать назначение малых доз кортикостероидов (Дипроспан 5мг) по 0.25-0.5 мг в составе паравертебральных блокад с условием, что суммарное количество введенного вещества не превысит 1.5 мг (1\3 ампулы) в неделю. При лечении грудного отдела позвоночника дозу медикаментов увеличивают на 25-30% по сравнению с описанной выше терапией шейного отдела, а при лечении поясничного отдела доза увеличивается ещё на 10-15%.
Успешность проведения первого этапа лечения определяется результатами повторных снимков магнитно-резонансной томографии (МРТ-снимков) пораженного диска, на которых определяется динамика изменения консистенции грыжи диска. В некоторых случаях, при проведении может потребоваться контрастное усиление снимков МРТ.
На втором этапе лечения применяется, по меньшей мере, один сеанс сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, направленной непосредственно на область патологического очага - грыжу (протрузию) межпозвоночного диска. Количество сеансов зависят от анатомо-физиологических особенностей грыжи межпозвоночного диска (размеры грыжевого мешка, протяженность трещины - ворот грыжевого мешка, консистенции внутреннего содержимого и др.)
Применяемый на втором этапе лечения метод сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии (метод F-SWT) основан на кратковременном (0,1-0,3 секунды) приложении к области заболевания высокоэнергетической сфокусированной низкочастотной ударной звуковой волны, которая кардинально улучшает местное кровообращение, разрыхляет кальциевые отложения и фиброзные очаги, являющиеся причиной воспаления и болевого синдрома. Одним из важнейших эффектов ударной волны является стимуляция развития нового микрососудистого русла в проблемной области. Теоретические аспекты F-SWT основаны на создании ударной волны с большой плотностью потока, который фокусируется на ограниченной целевой области. Это должно гарантировать, что ударные волны разовьют полную энергию исключительно в выбранном для терапии участке без причинения ущерба окружающим тканям организма. Гипербарический эффект F-SWT основан на способности акустической вибрации образовывать микрополости в тканях в результате перехода жидкости в газ и выходе его наружу. Это компонент терапии F-SWT является решающим при лечении протрузий и грыж межпозвоночных дисков. Стабилизация микроциркуляции вокруг полостей: F-SWT производит микромассаж, что очень важно при лечении отека. В острой стадии воспалительного процесса ударные волны способствует удалению гистамина из тканей и препятствует образованию других факторов риска в клетках, что связано с повышением диффузии ионов кальция через клеточную мембрану. Итогом этого процесса является снижение интенсивности воспаления в тканях. В стадии грануляции воспалительного процесса стимулируется образование фибробластов для новой сосудистой сети, а также коллагеновой системы и новой капиллярной сети. (“ТЕОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ АКУСТИЧЕСКИХ ВОЛН В МЕДИЦИНЕ”, Haar, 1987г.).
Таким образом, различные эффекты, произведённые на ткань, могут привести, например, к обратимой деформации клеточных мембран в результате механического воздействия ударных волн или стимулировать процесс заживления благодаря интенсификации метаболического процесса, как, например, в случаях, наблюдаемых в ортопедической практике при лечении воспалительно-дегенеративных изменений межпозвоночных дисков. Параметрами, определяющими успешность экстракорпоральной терапии, в основном являются энергия и плотность потока энергии. Эти параметры зависят от морфологоанатомических особенностей грыжи диска и подбираются для каждого пациента индивидуально. Механическая или акустическая энергия ударной волны определяется амплитудой давления и её продолжительностью, акустическими свойствами среды (плотность и акустическая скорость) и пространственным распространением ударной волны. Чтобы достичь заметного эффекта в тканях, энергия ударной волны должна быть сосредоточена на точно ограниченной целевой области, где она превысит пороговые значения и произведёт терапевтическое воздействие. Считается, что ударные волны эффективны, если давление достигает 50 Бар (5 мПа) и больше. Этой зоне соответствует так называемый 5 мПа фокус. При этом принимается во внимание только позитивная составляющая амплитуды ударной волны, а негативным компонентом (волною растяжения) пренебрегают (“ТЕРАПИЯ УДАРНЫХ ВОЛН” Rompe J.D, Zeitschrift fur Orthopadie 1996\134 №4).
Экстракорпоральную ударно-волновую терапию проводят при пороговом значении энергии, выбранном из диапазона 3-12 мПа. При этом оптимальным принято считать таким образом подобранный курс сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, когда за один сеанс грыжа уменьшается на 0.2-0.3 миллиметра. Как показали проведенные исследования, для достижения подобного эффекта при лечении шейного отдела позвоночника оптимальным является достижение порогового значения энергии в фокусе грыжи диска 3-5мПа, для грудного отдела позвоночника пороговое значение увеличивается до 6-8 мПа, а для пояснично-крестцового отдела до 10-12 мПа. Плотность потока энергии устанавливается настройками аппарата во время проведения сеанса F-SWT, а частота импульсов (от 2 до 8 Гц) определяется врачом в зависимости от динамики эффективности проводимой терапии. В случае если пациент начинает испытывать болезненные ощущения даже при правильно сфокусированном потоке ударных волн, необходимо уменьшить их энергию на 1.0-1.4 мПа. Также можно понизить частоту импульсов на 1-2 Гц. Как показывает практика, в большинстве случаев этого вполне достаточно при относительно небольшом понижении эффективности терапии. Для достижения максимального эффекта проникновения волны в ткани организма желательно пользоваться гелевыми проводниками, например токопроводящим гелем для ультразвуковой терапии/диагностики. При этом головку излучателя F-SWT плотно прижимают к поверхности тела, медленно перемещая по поверхности таким образом, чтобы фокус излучения всегда оставался сосредоточенным в области пораженного диска. Как уже было сказано выше, курс F-SWT состоит из значительного количества сеансов. Для уменьшения размеров грыжи межпозвоночного диска на 1 мм требуется от 3-х до 6 процедур. Абсолютно необходимо выполнять контрольные магниторезонансные томографии (МРТ-снимки) подвергающегося лечению отдела позвоночника каждые 10-15 сеансов для управления процессом регрессии. Завершение второго этапа также должно сопровождаться заключительным МРТ исследованием.
Третий этап лечения является заключительным и служит для закрепления полученного результата, а также для восстановления поражённого нерва за счет комплекса, включающего электромиостимуляцию, массаж и физические упражнения. Как показывает опыт, количество закрепляющих процедур на третьем этапе определяется степенью предшествующей компрессии нерва и может составлять 3-15 сеансов. На третьем этапе лечения дополнительно могут быть введены внутримышечно витамины группы В и/или интраневральные инъекции гомеопатических препаратов, например Невралго 1,0 и Цель 2,0 по 1мл 2-3 раза в неделю.
В нижеприведенной таблице сравниваются традиционные инвазивные методы лечения грыж межпозвоночных дисков (дискэктомия, протезирование диска, эндоскопическая аспирация или термокоагуляция) с патентуемым методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии:
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОД F-SWT
1. Стационарное лечение (от 4-х до 45 суток), требующее госпитализации пациента на срок лечения* 1. Амбулаторное лечение, позволяющее пациенту сохранить на время лечения привычный образ жизни
2. Рубцовые изменения в области оперируемых тканей, приводящие на отдалённых сроках к компрессии нервных сплетений 2. Отсутствие рубцовых изменений
3. Относительно высокий уровень рецидива (до 38%) грыжи межпозвоночного диска* 3. Относительно низкий уровень рецидива (менее 4%) грыжи межпозвоночного диска*
4. Относительно высокий уровень послеоперационных осложнений (до 8%), включая осложнения после анестезии* 4. Отсутствие послеоперационных осложнений
5. Исход инвазивного вмешательства относительно мало зависит от соблюдения послеоперационного режима 5. Исход терапии во многом определяется соблюдением режима лечения
*По статистическим данным, полученными «Pain Clinic Unique methods of medical treatment»
Таким образом, преимуществом метода сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии по сравнению с инвазионным вмешательством является его высокая эффективность, физиологичность и малое число осложнений (в том числе в отдаленном периоде).
Данные выводы были сделаны по результатам 15-летнего опыта ведения 27000 пациентов с различной патологией межпозвоночных дисков. Часть пациентов была подвергнута оперативному вмешательству в различных клиниках Израиля. Другая часть прошла курс сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии. По совокупности факторов - результативность лечения, количество осложнений, наличие показаний и противопоказаний - эффективность F-SWT составляет 97% по сравнению с дискэктомией — 42%, и эндоскопическим вмешательством - 83%. Таким образом, приведенные примеры показывают высокую эффективность предложенного способа неинвазивного лечения морфологоанатомических патологий межпозвоночных дисков методом сфокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии (F-SWT) и позволяет применять его в случаях, когда ранее было показано инвазивное вмешательство.
Материалы: “РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СФОКУСИРОВАННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА” M. Kravchik, Тель Авив
