Чухров Олег Валерьевич, 19 лет, наблюдается в клинике с 01.11.09 по настоящее время.
Диагноз: мышечно-тонический поясничный болевой синдром, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, грыжи Шморля тел позвонков Thll, Thl2, L2 и L3; грыжа диска L4-L5, многофакторный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5.
Летом 2009 г. на фоне физической нагрузки и снижения веса на 24 кг в течении 4х месяцев появились выраженные боли в области поясницы с иррадиацией в ноги, больше правую; появились боли при наклонах вперед, назад и стороны, усиливающиеся в положении сидя. Интенсивность боли уменьшалась при принятии вынужденного положения с наклоном туловища влево, а в положении лежа только на боку и с определенным положением ног.
При осмотре было выявлено: вынужденная вертикальная поза с наклоном туловища влево и отставленной правой ногой, сидеть не может; из положения лежа встает только с соблюдением дополнительных приемов; резкое ограничение движений в поясничном отделе при наклонах вперед, назад и стороны, выраженное напряжение паравертебральных мышц спины и в значительной степени поясничного отдела, сглаженный поясничный лордоз, левосторонний кифосколиоз, компенсаторный перекос таза. Силы мышц рук и объем движений сохранен в полном объеме, сухожильные рефлексы с рук живые, симметричные. Лежать может только на спине согнув ноги, симптомы натяжения с обеих сторон, несколько больше слева, болезненность паравертебральных точек поясничного отдела, точек выхода седалищного нерва с обеих сторон, больше слева; сухожильные рефлексы D>S, вызываются, патологических знаков нет; четких расстройств чувствительности нет (легкая гипостезия по корешковому типу с уровня L5-S1 слева?), патологических знаков нет. Астено-депрессивный синдром на фоне продолжительного болевого синдрома, признаки соматоформного расстройства.
Проводилось тщательное рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов, а также анализы крови с целью исключения возможной вторичной причины развившегося болевого синдрома, которая не была выявлена.
В результате было обнаружено:
1) МТР поясничного отдела, выявившее дегенеративные изменения в грудном и поясничном отделах позвоночника, протрузии и грыжи дисков L3-L4 и L4-L5, сужение спинального канала, а также множественные грыжи Шморля в грудном и верхнее поясничном отделах (подробнее см. прилагающиеся заключения обследования. Пленки на руках у пациента);
2) ЭМГ исследование малоберцового и большеберцового нервов с обеих сторон выявило: при нормальном функциональном состоянии моторного проведения по периферическим отрезкам исследованных нервов имеется выпадение F-волн с обеих сторон, больше слева, повышение амплитуды отдельных потенциалов, наличие полифазных ответов;
3) исследование икроножного нерва с обеих сторон не выявило отклонения чувствительного потенциала от нормы;
4) исследование мышц голени игольчатыми электродами выявило минимальные денервационные изменения в передней большеберцовой мышце слева виде ПФ малой амплитуды, увеличение средней длительности ПДЕ на +16% (норма до +12%), полифазию до 35% (норма до 10%), а также повышение амплитуды отдельных потенциалов до 2 мВ при том что средняя амплитуда остается в пределах нормы.
Неоднократно консультирован нейрохирургами НИИ скорой помощи им. Склифосовского, нейрохирургии РАМН им. Н.Н. Бурденко (проф. А.А. Гущей, проф. А.А. Гринем) - показаний для оперативного лечения нет, рекомендовано консервативное лечение.
Проведено лечение: курс паравертебральных инъекций дексаметазона 2,0 мл + 3,0 мл 0,5% новокаина; свечи с диклофенаком по 100 мг; для снятия болевого синдрома - трамал по 2,0 мл в/м №3; сирдалуд 2 мг 2 раза в день; аппликации димексида на область поясницы; амитриптилин по Уг т 2 раза в день, клоназепам по % т 1-2 раза в день. В связи с формированием торпидного болевого мышечно-тонического синдрома, реагирующего только на введение кортикостероидов был проведен краткий курс преднизолона с четким положительным эффектом; детралекс- курс в течение 1,5 мес. Также проводился курс укрепляющего массажа и ЛФК в щадящем режиме, курс рефлексотерапии.
В настоящий момент состояние пациента улучшилось. Остается сглаженность поясничного лордоза, минимальный функциональный перекос таза, периодические боли в области поясницы и правой ягодицы при продолжительном пребывании в одной позе, особенно сидя. В терапии продолжает принимать детралекс по 1т 2 р в день, мидокалм 1т 2 раза в день, амитриптилин по Уг т 2 р в день, клоназепам У* т на ночь, нопассит на ночь, ношение фиксирующего корсета. Продолжает регулярные занятия ЛФК. Показан повторный курс рефлексотерапии, наблюдение
.
А какие анализы нужно сдать? Кровь???