Причины боли в спине

[Леонид Михайлович]

Еще:
"Накопившаяся за последние десятилетия критическая масса
фактов ставит под сомнение грыжевую теорию. Итак, является
ли межпозвонковая грыжа: а) необходимым и б) достаточным
условием для возникновения болевого синдрома? Ни то, ни дру-
гое. Слишком много противоречий и нестыковок в концепции
грыж. Как мы увидели, имеющаяся в позвоночнике грыжа мо-
жет человека никак не беспокоить, а можно и без неё страдать
от сильнейшей боли."
Во-первых никаких убедительных данных о грыжах не вызывающих боль в тексте выше этого места я не обнаружил.
Во-вторых никто и никогда не спорил, что боль в спине далеко не всегда бывает из-за грыжи диска. Грыжа диска подавляющим большинством авторов рассматривается как одна из причин возникновения боли в спине.
В-третьих, вы не затрагиваете проблемы соотношения иррадиации и истинной корешковой боли, когда болит не спина, а конечность.
Поэтому вопрос:
"Итак, если болевые ощущения чаще всего связаны не с грыжа-
ми, то где они возникают на самом деле?"
Не вполне корректен. Какие боли имеются ввиду. Иваничев в монографии 1997 года в главе Боль предложил нормальную классификацию, где обозначил "дискогенную боль" как одну и девяти (!) причин болей. Чем же автора не устраивает такой подход?

 

[alt-sp]

Эх, доктор!.. Не было у Вас в классе мальчика Серёжи!..

Уважаемая г-жа klyuha, Ваши инсинуации совершенно бессмысленны. У меня складывается впечатление, что Вы из тех кто "не читал, но осуждаю", а такая "фишка" уже не модна в современном обществе.
Я книгу скачал, читаю, там действительно нет рецензентов, как указал автор, но и нет упоминаний, что данная книга является монографией.
Относительно того, что автор называет данную публикацию монографией - считаю, что он имеет на это право т.к.:
1. Публикация подходит под определение монографии.
2. ГОСТ 7.60-2003. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу.
3.2.4.3.1 Научные и научно-популярные издания
3.2.4.3.1.1
монография: Научное (требуется обязательное рецензирование) или научно-популярное издание (не требуется рецензирование), содержащее полное и всестороннее исследование одной проблемы или темы и принадлежащее одному или нескольким авторам.
Тут Андрей Петрович пошел более рискованным путем, он дал возможность провести публичное обсуждение профессионалам в лечениях болей спины, а не ангажированным рецензентам.После обсуждения книга может получить рецензию и будет подходить под все параметры научной монографии (сейчас это согласно гост научно-популярная монография) в чем проблема?
Или Вы сомневаетесь в профессионализме консультирующих врачей на форуме и их теоретических знаниях?

На мой взгляд, публичное обсуждение – это лучшая рецензия книги, благо у нас есть площадка и профессионалы которые могут это сделать!

П.с. большая просьба к модераторам – пусть тут выскажутся профессионалы, по существу проблемы, и изложенной теории, которая касается сотен тысяч людей.
Как часто пишет Федор Петрович «многим не помогаем» вопрос почему? (это касается и операций).

 

[AIR]

Очень интересная тема! я пока прочитал две последних страницы, но уже в полном восторге!!.. Если так бурно обсуждается наличие или отсутствие точки в названии, то что же будет, когда дело дойдет до содержания!!.. Ну, если конечно дойдет. ....
P.S. хотя мне и название импонирует - задорное очень! и двусмысленности никакой не вызвало.... ..

 

[Леонид Михайлович]

Ну что ж, продолжим далее, тем более что доктор AIR, не возражает.
"Ошибочность подобных представлений нагляднее всего по-
казывают достижения тяжелоатлетов. Так, например, турец-
кий штангист Халиль Мутлу в 2001 году зафиксировал ре-
корд мира, взяв вес 168 килограммов, будучи сам при этом
легче 56 килограммов. Какая колоссальная сила в момент
толчка давила на его межпозвонковые диски!"
Мне кажется пример со "здоровыми" штангистами очень неудачным. Не знаю как в практике других докторов, у меня количество штангистов, бодибилдеров, паур-лифтеров и прочих атлетов на приеме достаточное, чтобы сделать вывод, о вредности осевых нагрузок. Причем это поголовно тяжелые пациенты с выраженными грыжами дисков и корешковым синдромом. Некоторых привозят прямо с тренировки. Да и здесь на форуме консультируется большое количество спортсменов. А то что не болит на соревнованиях, так это скорее морально-волевые качества. Известны случаи, когда спортсмены высших достижений ставили свои рекорды испытывая значительные боли в спине.
Так что далеко идущий вывод:
"Следовательно, первичны именно мышцы, а не диски.
Вместо бессмысленных схоластических исследований меж-
позвонковых дисков врачам уже давно следовало заняться
изучением мышц, являющихся, как мы выяснили, ключевы-
ми игроками в вопросах сохранения здоровья опорно-двига-
тельной системы".
Сделан исходя из привычного, но ложного представления о "крепости" спортсменов, не подтвержден статистикой и сам по сути является схоластикой, в которой автор так упорно обвиняет исследователей межпозвонковых дисков.
Давайте зададимся вопросом: А чем, собственно не устраивают такие исследования? Разве плохо будет узнать больше подробностей о жизни позвоночника, патологии дисков и прочего? Зачем считать деньги, потраченные на эти исследования? Тем более деньги не наши, а ИХ? Они исследуют диски, а доктор Лукьянов исследует (?) мышцы. Каждый занимается своим делом. К чему эти беспардонные нападки, обвинения в схоластике? Как-то это не коллегиально...

Вот это:
"Никаких тяжестей на го-
лове люди не переносят, однако грыжи в шее возникают не
намного реже, чем в нагружаемой пояснице".
Противоречит элементарной медицинской статистике:
"В России частота грыж межпозвонковых дисков составляет примерно 300 случаев на 100 000 населения. Чаще заболевают мужчины трудоспособного возраста и лица, профессия которых связана с длительным сидячим положением, например шоферы. В 48 % случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46 % случаев — на уровне L4-L5, остальные 6 % на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела. Грыжи на шейном уровне встречаются в 50 случаях на 100 000 населения. Чаще всего они возникают на уровне СV–СVI или СVI–СVII".
Таким образом, грыжи шейного отдела позвоночника встречаются в 6 (!) раз реже поясничных.

"Из сказанного можно сделать второй вывод: врачи лечат со-
всем не то, что болит".
Из сказанного такой вывод сделать нельзя.
1. Не доказано, что грыжа МПД не является источником боли.
2. Не рассмотрены все источники боли в спине, как это сделано у того же Иваничева. Противопоставляются только грыжи МПД и мышечные боли.
3.Не рассмотрены конкретные методики лечения, не оценена их эффективность с опорой на научные работы, не рассмотрены конкретные врачебные специальности (какие врачи? Гинеколог - тоже врач).
Продолжение следует...

 

[Владимир Воротынцев]

Даже с большой натяжкой данное произведение нельзя отнести к научному труду. Наукой здесь даже и не пахнет. Одни фантазии.

 

[AIR]

Ну что ж, продолжим далее, тем более что доктор AIR, не возражает.

О! Цитаты пошли ..
Прочитал про штангистов и грыжи шеи - непонятно в чём непонятно. .... Молодец Лукьянов , хотя я в принципе и так знал, что он вдумчивый и с очень хорошим клинические мышлением. ..
А ещё Цитаты будут? или пока эти разберем?
P.S. О "научности" или " ненаучности" я даже и рассуждать не буду - мне интересна только лечебно-практическая сторона дела....

 

[SvetlanaV]

о вредности осевых нагрузок.

простите доктора не могу пройти) Вы знаете какую осевую нагрузку нам дают? тут продемонстрировали усилие, которое держит здоровый человек (тренер - бывший спинальник однако) - до 400 кг) на тренажере типа барабан) - без осевой нагрузки не соберешь вертикаль - гравитация дает осевую нагрузку еще ту..... не будешь вертикаль держать - кирдык однако рано или поздно.... просто биомеханика должна быть правильной....

ЗЫ - Вы не правы - насчет вредности... вредно, когда биомеханика нарушена.... да и то иногда умудряются компенсировать. Вредно - неправильно. Правильно - всегда полезно. А что правильно - это индивидуально..... Поэтому и тяжелоатлетов как пациентов море - у всех. И у наших тренеров тоже.

прошу прощения, что не удержалась.

 

[Леонид Михайлович]

усилие, которое держит здоровый человек (тренер - бывший спинальник однако) - до 400 кг)

Но тут вопрос для чего это лично Вам нужно? Бурная молодость и остаток дней на каталке?

А ещё Цитаты будут?

Да.
Коротко о Веселовском и его: «Кризис в вертеброневрологии и пути его преодоления». На мой взгляд это совершенно не правильная трактовка смысла его статьи. Тем более что в ней же он наметил пути преодаления кризиса. Т.е в 93-м Венселовский не "разочаровался" в "созданном им детище" ((?) А Левит где???), а наметил пути дальнейшего развития вертеброневрологии как науки. И коллеги его-таки услышали, т.к. всего лишь через 4 года Иваничев издал отличную работу, главная мысль которой: "нет и не может быть единого источника боли в спине! Каждая боль имеет свои источник и требует своего этиотропного лечения".
Поэтому категорически не согласен с:
"Вертеброневрология, не принеся сколько-нибудь значимых
научных и практических плодов, сегодня окончательно пре-
вратилась в сухую ветку медицинской науки".
Все было не так. Российская наука в те годы вся пострадала. В медицине серьезные научные исследования в целом были свернуты. Вертеброневрологию некому было развивать. Но тем не менее в 1996 году появилась специальность "мануальная терапия". И это уже не мало. К тому же, забегая вперед, в те годы грыжевая теория не была основной в объяснении причин боли в спине и корешкового синдрома.

 

[AIR]

Да.

Ну не, ребята, я так не играю...
Когда когда часть по болтологии закончится и начнется полезно-практическая , вы уж позовите меня, пожалуйста...

 

[SvetlanaV]

Но тут вопрос для чего это лично Вам нужно? Бурная молодость и остаток дней на каталке?

нет доктор - лично мне (я как раз этим занимаюсь) как раз для восстановления работоспособности и продления времени нормальной жизни без каких-либо двигательных ограничений) - не зря это называется реабилитацией)

ЗЫ - я просто сказала, что НЕЛЬЗЯ! говорить о вреде осевых нагрузок в принципе. Они необходимы. Без них - никуда. Просто подход должен быть грамотным.

400кг я конечно не держу) силенок не хватает.... Ребята в свои 40 с небольшим держат - после всех грыж и болячек). НО уже то, что держу и мой организм не выносит, а просто немножко взбадривает - это ОГРОМНЫЙ прогресс.

 

[Леонид Михайлович]

Ну не, ребята, я так не играю...
Когда когда часть по болтологии закончится и начнется полезно-практическая , вы уж позовите меня, пожалуйста...

Я тоже жду с нетерпением. Но пока 1/3 труда осилил и до содержания не добрался. А доберусь ли?... Но поелику автор всех нас огульно выставляет ничего не понимающими недоучками, то приходиться делать замечания по ходу чтения. Вот и увяз.

 

[Леонид Михайлович]

Но вот кажется что-то по существу:
"В качестве одного из главных источников боли в спине со-
временные учёные называют межпозвонковую грыжу."
"Попытаемся проанализи-
ровать известные на сегодняшний день факты".
"Во-первых, сильная боль в спине часто возникает без нали-
чия межпозвонковой грыжи".

Источников, цифр, статистики нет.

"В клинической практике случаи с грыжей
или без неё зачастую отличаются только картинками
МРТ".

Это очень поверхностное представление, замечу. Боли без грыжи МПД и с грыжей принципиально отличаются по выраженности, месту распространения, неврологическим проявлениям, вегетативной реакции и даже по описанию больного. Мануальный терапевт должен знать эти различия. На снимки МРТ направляются только те пациенты, у которых есть реальное подозрение на грыжу МПД.

"Нет абсолютно ника-
кой зависимости тяжести состояния пациента от размеров
межпозвонковой грыжи. Более того, грыжа иногда является
случайной находкой на КТ или МРТ позвоночника, когда
болевого синдрома у пациента нет".

Это выссказывание от части можно объяснить трудностью переводов. Тем не менее в иностранной литературе достаточно статей на тему зависимости выраженности клинических симптомов и грыжами МПД (http://josonline.org/pdf/v9i1p1.pdf).
Есть и кокрановские исследования на эту же тему. Большинство исследователей такую взаимосвязь находят.

Повторюсь, это относится к тем видам боли в спине, которые обусловлены именно грыжей МПД, а не другими причинами. Если старая грыжа не вызывает никаких болевых ощущений в силу того, что саногенетический процесс уже завершился, а боли есть из других источников (ТП, спондилоартроз и т.п.), то само собой разумеется, что такой связи не будет.

/Rem/ Ссылка на справочник Кузнецова не корректна. У него на прямую сказано, что: "самая распространенной причиной радикулоисшемии является дискогенный дегенеративный стеноз корешкового канала (латеральные грыжи дисков...."

 

[AIR]

Источников, цифр, статистики нет.

С одной стороны действительно так... Но времени для этого надо немало - я для диссертации честно говоря запурхался эти цифирки с источниками выковыривать... С другой стороны, это действительно уже общеизвестные факты.. и дополнительного подтверждения как бы не требуют..

Боли без грыжи МПД и с грыжей принципиально отличаются по выраженности, месту распространения, неврологическим проявлениям, вегетативной реакции и даже по описанию больного.

Ой не факт! И примеров этому даже на этом форуме масса.. Да и у меня бывали пациенты после всех практически известных в Москве клиник ( и ЦКБ, 67я (Дзукаев), Бурденко и т.д.) и даже консультантов, когда специалисты были абсолютно уверены в грыжевой природе боли и рекомендовали только оперативное лечение... По разным соображением пациенты отказывались от операции и в итоге мы обходились именно работой с мышцами..

Мануальный терапевт должен знать эти различия

Что то не так в Датском королевстве... так как получается , что эти различия не знают и очень многие неврологи, нейрохирурги... даже весьма обременённые опытом и степенями..

Есть и кокрановские исследования на эту же тему. Большинство исследователей такую взаимосвязь находят.

Если доказано, что только грыжа в данном случае является причиной, а в реалиях нашего времени наличие грыжи, без наличия мышечно-тонического компонента, бывает очень редко и не подтверждено источниками , цифрами, статистикой.. Где бы указывалось что грыжа точно есть, а мышечно-тонических нарушений точно нет...
Такой вот калАмбур...

 

[Леонид Михайлович]

С одной стороны действительно так...

Уважаемый доктор AIR. ваши рассуждения мне в целом близки и понятны, как впрочем и рассуждения доктора Лукьянова. Я так же как и вы полагаю, что нет четких всеобщих критериев источника боли в спине, но в отличие от автора данной "монографии" (ну что поделаешь, претензии автора. От сюда и требование как к любой монографии цифр и доказательств. Разве вы не проходили этого чистилища на ученых советах, когда некоторые ученые цеплялись за каждое слово? Я еще очень добр ), я не ищу ЕДИНОГО объяснения для всех болей в спине. Его нет и быть не может! Болей ровно столько, сколько структур в области спины и зоне иррадиации может рождать боль. И все они описаны и Ивничевым, и Лиевым и, до них, Левитом. Я так же абсолютно уверен в возможности ЛЮБЫХ СОЧЕТАНИЙ источников боли у любого пациента. Миозит + спондилоартроз + грыжа - да сколько угодно! Первичный ТП-обусловленный мышечный гипертонус с последующим образованием грыжи МПД - вполне вероятно. И в этом ребусе волей - неволей каждый раз приходится разбираться. Но ни мало не сомневаясь, что называется. на голубом глазу утверждать что грыжа МПД не имеет вообще никакого значения в болях в спине, это, простите меня признак дремучей безграмотности.

Не спорю, мы имеем некоторый перекос в сторону грыжевой этиологии, главным образом со стороны наших коллег невропатологов и нейрохирургов. Но это вопрос традиций, адата и пассивности руководителей здравоохранения, а не нашей некомпетентности.

Но если Лукьянов ставил соей целью ниспровержение этой традиции, то он добился ровно обратного эффекта. В медицине к таким трудам относятся не просто с пренебрежением, а с ярым отторжением. Хотите изменить ситуацию? Создайте вал научных публикаций в неврологических (лучше импортных) и нейрохирургических журналах, опубликуйте главы по вертеброневрологии в ИХ учебниках и руководствах. И будет вам счастье. Давайте будем объективны, мы, мануальные терапевты на это не способны, по крайней мере на данном этапе развития специальности. Поэтому будем надеяться на медленное эволюционирование взглядов и по мере сил делать свою работу, тем более нам больше ни чего и не остается. Ситуация с грыжевой ориентацией невропатологов будет меняться очень медленно, а с избыточной хирургической активностью - еще медленнее.

Однако продолжим... Но коротко.
"Во-вторых, каким образом анальгетики способны умень-
шить сдавление нерва грыжей, если её размеры после при-
ёма лекарств остаются прежними, но боль при этом умень-
шается или вовсе уходит?"
На то они и анальгетики, чтобы уменьшать ЛЮБУЮ боль, в не зависимости от компрессии корешка.

"В-третьих, в рамках грыжевой доктрины нет нормального
объяснения хронически рецидивирующему течению рассма-
триваемой патологии".
Есть нормальное объяснение.
"Логично было бы
предположить, что дискогенный конфликт, раз появившись,
должен неуклонно нарастать по мере прогрессирования про-
цесса".
Совершенно не логично. Грыжа не есть что-то раз и навсегда неизменное. Во-первых она смещается вслед за позвонком. Во вторых, ее давление на сосудисто-нервное сплетение может вызывать отек разной интенсивности. В-третьих есть саногенетические механизмы ограничивающие патологическое воздействие грыжи.

"В-четвёртых, почему дистрофия межпозвонковых дисков,
приводящая в итоге к формированию грыжи, захватывает
почти всегда лишь один-два соседних позвонково-двига-
тельных сегмента?"
Потому что это места наибольшей перегрузки или травмирования.

"грыжевая теория холодца"
- Это вообще о чем?

 

[Леонид Михайлович]

"анато-
мические данные отвергают принципиальную возможность
такого сдавления".

Это надо нейрохирургам рассказать:

"при различной силе сдавления нерва
снизится или вовсе пропадёт чувствительность в зоне ин-
нервации и одновременно там же появятся разной степени
выраженности двигательные рассройства".

Автор видимо пропустил занятие по физиологии на первом курсе, где студенты касаются нерва лягушки. Легчайшее прикосновение вызывает бурную реакции. Скорее всего это все же боль. Ну а на самом деле мы имеем дело с комплексным давлением грыжи, отека и воспаления. И они не обязательно ущемляют именно ствол СМ нерва или корешки. Достаточно раздражения синувертебрального нерва, чтобы запустить реакцию острейшей боли.
Но у цитируемого автором Кузнецова (2000) мы можем прочесть следующее объяснение корешковой боли:

 

[Леонид Михайлович]

Таким образом, научное объяснение как появляется боль из-за грыжи, есть.

Вышеперечисленное ставит под сомнения выводы автора:
"Это будет третьим выводом: лечение основано на негод-
ных теориях".
А банальное и общепринятое:
"Четвёртый вывод: обезболивающими препаратами выле-
читься невозможно".
давно не требует такого жара обсуждения.

Глава "Хирургическое лечение"
Написана в присущей автору манере обобщенной критики без конкретики. Но мы, терапевты, не по наслышке знаем недостатки хирургического лечения, а так же излишний крен в сторону хирургии грыж МПД без достаточных оснований, поэтому оставлю ее без комментариев.

Глава "ОСТЕОХОНДРОЗ".
Сразу замечу не правильный симантический разбор слова. Суть термина в окончании -оз, означающего дегенерацию (артроз, спондилез). Т.е. дегенеративное заболевание кости и хряща. Трудно не согласиться, что используется "остеохондроз" излишне и имеет самые широкие трактовки. Но надо отметить что он имеет международное признание и есть в МКБ10. К тому же отрицать сам факт наличия дегенеративного процесса структур позвоночника не приходится. Клинических обоснований тому миллионы. Но то что здесь "Как воздух нужна новая, адекватная теория". Я бы отнес на счет литературного преувеличения. Нужны дальнейшие исследования с целью выяснения причинно-следственных связей дегеренативного процесса как части старения позвоночника и его способности давать болевые ощущения.
Тут также надо разнести по разным полочкам укоренившееся правоприменение термина и научные представления. Каюсь, грешен, т.к. сам широко использую этот термин, хотя он мне и не нравится. Но с одной стороны, меня оправдывает то, что слово "остеохондроз" часто избавляет от длительных и малопонятных больному объяснений его истинного состояния - уж больно термин раскрученный и общеизвестный. А с другой он устраивает медицинских чиновников для оправдания назначений (мануальная терапия, УВТ, физиотерапия). Но я, произнося "остеохондроз" подразумеваю под ним именно то, с чем на самом деле приходится иметь дело, скажем спондилез или вообще трудно объяснимое: Триггерная зона. Это делается лишь для краткости и сокращения дистанции от диагностики к лечению. Полагаю, что подавляющее большинство практикующих врачей поступают так же, не питая никаких иллюзий в отношении самого термина. Примем так же во внимание, что тот же спондилез - это несомненно остеохондроз в более узком понимании.

Глава: "THE TRIGGER OF THE GUN
(МИОГЕННАЯ ТЕОРИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА И ГРЫЖ)"
Красивое предположение, о котором, кстати сказать рассуждают многие исследователи и практики, включая меня:
"Практически сразу, с момента патологического укороче-
ния мышцы, в зажатом ею межпозвонковом диске начи-
наются проблемы с поступлением питательных веществ и до-
ставкой кислорода. Повышенное внутридисковое давление
нарушает их нормальную диффузию".
К сожалению так и не подтверждено экспериментально с достаточной степенью доказательности. Во-первых не встречались электро-миографические исследования, которые могли бы пролить свет на то, какие именно мышцы напряжены, особенно на раннем этапе. Во-вторых до конце не выяснена морфология самих ТП. Не ясна роль проприорецепторов в формировании напряжения и боли. Наконец, не установлена роль связочного аппарата и соотношение статических гравитационных наргузок и локальных перегрузок. Т.е. все это пока только красивые и вполне возможно верные, но не доказанные вещи.

 

[Pleion]

Я не врач, но мое мнение такое, в любом случаи виноваты грыжы и прочие суставные болезни, это все первопричина, а потом уже идет последствие на мыжцы и корешки, есть люди у которые кости да кожа и при этом проблем и болей ни каких нет.

 

[AIR]

Я не врач, но мое мнение такое, в любом случаи виноваты грыжи и прочие суставные болезни, это все первопричина, а потом уже идет последствие на мышцы и корешки

Нонче демократия и каждый имеет право на свое собственное мнение, пусть даже ничем не обоснованное...?

есть люди у которые кости да кожа и при этом проблем и болей ни каких нет.

Элементарно, Ватсон! У них нет мышц - соответственно, нет проблем и болей!

 

[Pleion]

У них нет мышц - соответственно, нет проблем и болей!

Мышцы болят только когда хорошо потрудился или от воспаления если рядом очаг, просто они так болеть не могут

 

[AIR]

@Pleion, а 10 лет в школе посидеть, а некоторые ещё 5-6 лет в институте, а потом за компьютером ежедневно от 8 часов и больше - это они хорошо потрудились, удерживая туловище вертикально и в определённой позе, или потрудились плохо? ?