Причины боли в спине

Тема в разделе "Боли и онемения в спине и конечностях", создана пользователем doc, 12 янв 2014.

  1. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Боль в спине хотя бы однажды испытывал, наверное, каждый человек. У кого-то это был случайный эпизод в жизни, для многих эта боль становится серьёзной проблемой. Обычно она возникает в виде приступа, хотя иногда может остаться и долгое время ощущаться как фоновая болезненность и дискомфорт. Для некоторых людей боль в спине становится настоящим испытанием. Из-за неё ломается привычный образ жизни, теряется трудоспособность, может возникать проф. непригодность.
    Для лечения таких пациентов медицина предлагает довольно однообразный набор медикаментов. В первую очередь назначаются НПВП, т.е. обезболивающие. Какой смысл в это вкладывается? Обезболивание не является лечением, ведь причина заболевания при таком подходе остаётся нетронутой. Здесь мы подходим к главному парадоксу современной вертебрологии (науки о болезнях позвоночника).
    Классического осмотра, ощупывания пациента теперь уже почти не увидишь на приёмах у врача. Источник боли НЕ ИЩЕТСЯ!! Вместо этого человека направляют на МРТ. При этом любая патология, найденная таким способом, будет считаться причиной заболевания. А если позвоночник абсолютно здоровый? Тупик...

    Задумаемся на минуту. Кардиолог лечит сердце, окулист глаза, уролог почки...и т.д. Попытаемся сложить из органов, которыми занимается каждый конкретный врач человеческое тело. Не получится, чего-то не хватает. Не хватает мышц. Врача, который бы лечил мышцы в номенклатуре врачебных специальностей нет. А это примерно 40-50% массы нашего тела! Странно. Нет врача - нет проблем? Могут ли мышцы, в отличие от всех прочих органов и тканей, служить нам верой и правдой от рождения до смерти и при этом оставаться здоровыми ВСЕГДА? Кто скажет да, тот верит в чудеса. Разумеется, не могут. Тогда почему мы ничего не знаем о болезнях мышц, почему нет врача-миолога, который бы лечил наши мышцы?

    В 1952 году в США вышла монография Дж.Г.Тревелл и С.Ринцлера, посвящённая самому распространённому заболеванию мышц - триггерным точкам, вызывающим сильную боль. Что такое триггерная точка? Это участок нейро-мышечной дисфункции, проявляющийся нарушением функционального состояния концевых двигательных пластинок в мышце. При этом возникает локальное уплотнение в толще мышечной ткани с образованием болезненного укороченного тяжа. Это состояние можно назвать контрактурой, т.е. длительность процесса ничем не ограничена. Триггерная точка без специального лечения будет существовать в организме пожизненно. Важно знать, что существует две формы существования триггерных точек: активная, проявляющаяся болью, и латентная - без болевых ощущений в покое. Под влиянием различных неблагоприятных факторов (переохлаждение, длительное сидение в неудобной позе, подъём тяжести, сквозняк, нервная перегрузка) латентная точка может снова активироваться с появлением уже знакомой человеку боли. Другими словами, миофасциальные синдромы характеризуются цикличностью, когда обострение сменяется ремиссией. Многие люди, читающие эти строки, воскликнут: в точности, как у меня! Действительно, именно триггерные точки чаще всего вызывают боль в спине, шее, конечностях. То, что обычно приписывают остеохондрозу или грыжам.

    В 1983 году Дж.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс опубликовали совместный труд "Миофасциальные боли" (на русском языке книга вышла в 1989), где показали как проводить диагностику и лечить триггерные точки. В США книга произвела сенсацию. Наконец-то были найдены и научно доказаны главные причины мышечно-скелетных болей. И найдены способы их лечения.
    К сожалению, медицина пошла другим путём. В 1973 году были введены в эксплуатацию первые компьютерные томографы, с 1988 начала применяться спиральная томография, в 1992 появились двухсрезовые томографы... Вся эта аппаратура была направлена в первую очередь на диагностику заболеваний позвоночника. Мышцы оказались не у дел.

    Давайте рассмотрим гипотетическую ситуацию. У человека сильнейшая боль в спине. Первое, что ему назначат - МРТ. Результаты могут быть различными.
    1. Допустим, нашли грыжу. На неё и свалят боль. Ведь пациента никто не ощупывал, не исследовал на наличие триггерных точек.
    “Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространённой причиной возникновения загадочной боли в спине… Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачественной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на специальное лечение, у 96%, обнаружились болезненные триггерные точки” (Д.Г.Симонс и соавт., 2005).
    “Больные, которые испытывали сильную боль, вызванную другими причинами, например сердечным приступом, переломом костей или почечной коликой, утверждают, что миофасциальная боль...может быть значительно сильнее” (Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989).
    Но это никого не интересует. Есть грыжа, всё остальное не важно.
    2. Рассмотрим второй вариант. Сильная боль в спине, на МРТ "всего лишь" протрузия. Источник боли снова не ищется.
    3. Третий вариант. Сильнейшая боль, на МРТ более-менее хорошо. ??? Тупик?

    Как лечат этих трёх гипотетических больных? Обезболивающие.Поможет, отлично, запишем в плюс доктору (На самом деле: если активная триггерная точка перейдёт в латентное состояние - уйдёт боль, не перейдёт, будет болеть дальше).
    Не поможет консервативное лечение при наличии грыжи - к хирургу. А куда без грыжи? Только ждать, когда она наконец появится. И тогда - к хирургу.
     
    12 янв 2014
  2. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Не правильное рассуждение в отношении оперативного лечения
    Оперируют не только мрт снимки и просто боль, а оперируют человека у которого есть проявления корешкового синдрома в сочетании с вышеперечисленным.
    Доктор, вы неврологический осмотр своим пациентам делаете?

    Не правильное рассуждение в отношении консервативного лечения.
    Кроме нпвп в лечение входит и физиотерапия, и лфк, и рефлексотерапия, и мануальная терапия. Это все в стандарте лечения. Другой вопрос, соблюдается ли этот стандарт.

    Оперативное лечение и консервативное лечение-это один путь, но разные этапы.
    А одним из видов консервативного лечения является и мануальная терапия (объеденим сюда все) где одна из задач борьба с той болью, что вызывается мфс.
    А оперативное лечение имеет своей задачей борьбу с болью вызываемую механический сдавлением корешка (и не только грыжей).
    Точки приложения совершенно разные и объединяет их только то, что там и здесь есть боль, но это разная боль.

    Конечно эти боли могут сочетаться и чаще всего сочетаются, и конечно можно их перепутать, именно для этого и нужен осмотр невролога, который позволяет отличить одни причины от других.

    При правильном посыле темы -боль в спине, не проведена грань между причинами боли.
    Тревелл для того и приводит способы диагностики мфс, чтобы врач лечил именно мфс, а не корешковую боль.
    А при сочетании этих болей (что чаще всего) возможно и сочетание этих видов лечения.
    Кстати мфс может быть и при онкологии и лечение мфс не отменяет лечения онкологии, как и корешкового синдрома.
    И надо помнить, что корешковый синдром лечится не только операцией и нпвп назначается именно поэтому, а не назначается просто обезболивающее!

    Форум читают пациенты и создание у их мнения, что причиной боли является только мфс, создает у них неправильное отношение к боли и его лечению.
    К сожалению этих причин множество.
    Другой вопрос, что мфс основная причина жалоб.
    Основная, но не единственная.
    Кстати и неудачи лечения боли в спине, при поиске причин неудачи, почти всегда упираются именно в эти другие причины, требующие другого лечения.
     
    Последнее редактирование: 12 янв 2014
    12 янв 2014
  3. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Совсем наоборот. Всё, что приходилось читать на форуме, заточено на грыжи. Обсуждаются только грыжи, как будто ничего другого в организме больного быть не может. Это мы можем друг другу про стандарты рассказывать. А на деле люди приходят от неврологов, который их кормил таблетками, и не вылечив, выписал на работу. Нет даже попытки разобраться. Нет не то что мануальной терапии или другого нормального лечения, ОСМОТРА даже не было ни разу, кроме иголочки да молоточка по коленке!
    Миофасциальные синдромы просто не знают. Зря Вы боитесь их гипердиагностики, неврологи слыхом о них не слыхивали. А в действительности это самая частая причина болевого синдрома.

    Вы просили цитату насчёт неврологии:
    “При инъекции гипертонического раствора хлористого натрия в глубокие мышцы на уровне L5 отражённая боль возникала на заднебоковой поверхности бедра и голени”. Это показывает, что во многих случаях так называемый корешковый синдром остеохондроза на самом деле является проявлением миофасциальной патологии глубоких паравертебральных мышц. К тому же боль по задней или боковой поверхности бедра и голени, иногда до самой стопы, могут давать сателлитные триггерные точки в ягодичных мышцах, которые формируются под влиянием первичных активных триггерных точек в околопозвоночных мышцах (Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989).

    "Симптомы, обусловленные сдавлением плечевой мышцей поверхностной... ветви лучевого нерва, характеризуется признаками дизестезии, покалыванием и онемением по тыльной поверхности большого пальца кисти". (Д.Г.Симонс и соавт., 2005)

    "Дорзальные ответвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорзальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных... помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов."(там же).
     
    13 янв 2014
  4. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Доктор.
    Отраженная боль и корешковый синдром, это разное!
     
    13 янв 2014
  5. ylianovich Врач-невролог, мануальный терапевт

    Регистрация:
    15 май 2010
    Сообщения:
    194
    Симпатии:
    228
    Адрес:
    Солнечногорск
    Неврологу в поликлинике на весь!!!! осмотр дается 5-7 мин,(опрос, осмотр, запись по всем бумагам и компьютерам, умозаключение в виде диагноза, назначение обследования, лечение, направление на консультации и до обследование и др....) и при фактически скрининговом осмотре действительно не всегда прощупывают мышцы... и он (невролог) прежде всего думает не об "остеохондрозе", а как бы какую не будь гадость не пропустить...Вы знаете о чем я. В основном неврологи знают о триггерных точках (МФС), и умеют отличать корешковый с-м от МФБС и.т.д. Но я согласен что лечением его в прямую не занимаются, а если хотят этим заниматься - проходят специализацию по ман. терапии.... Посмотрите в основном ман.т. - неврологи по основной специальности...Ну вот, о чем это я:), ах да о причинах болей в спине...я 20 лет уже занимаюсь узнаванием (распознованием, познованием...) этих причин, и все время удивляюсь их разнообразию..:)
     
    14 янв 2014
  6. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Оттого, что халтура якобы вынужденная (5-7 мин), она не перестаёт быть халтурой. Кто мешает доктору затратить нужное количество времени на качественный осмотр? Кстати говоря, некоторые неврологи иногда по часу смотрят больного, а все, кто не успел попасть - идут к ним же платно. Такая маленькая хитрость, чтобы подзаработать.
    Насчёт знакомства врачей с миофасциальными синдромами сильно сомневаюсь. Я свою монографию отправлял ещё до публикации почитать известному профессору, автору отличных книг по медицине. Он мне такое написал! Мне пришлось срочно в рукопись дописывать пояснения насчёт того, что такое триггерные точки!!!
    Нет, по наслышке-то многие "знают". Не понимая сути.

    Вы пишете о разнообразии причин. Даже теоретически их вряд ли может быть больше 5, ну 10. В реальности вопрос чаще всего встаёт "мышцы или грыжа"? Про остеохондроз не пишу, считая доказанным его непричастность к болевым проявлениям. Так вот. Порассуждаем. Бывают грыжи, выявляемые случайно, без болей? Бывают. С другой стороны, бывают пациенты с болями, не имеющими грыж и явной костной патологии. Встречались? Да сколько угодно. Выводы? Является ли грыжа необходимым и достаточным условием возникновения болевого синдрома? НЕТ!!! Расхождение рентгена и клиники должно наводить на размышления. Далеко не всё, что показывают сканы является причиной клинических проявлений.
    С миофасциальным синдромом такого не бывает. Если я нахожу проблемную мышцу, дающую боль и работаю с ней, БОЛЬ УХОДИТ. Даже, если при этом у пациента на МРТ диагностирована грыжа! Да хоть пять грыж! Они нормально с ними живут и радуются жизни. Я привык доверять фактам. Всеобщее "очарование" грыжами мне кажется массовым помешательством.
     
    14 янв 2014
  7. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Доктор, если причиной боли является грыжа диска, то есть корешковый синдром.
    Именно так и определяют.
     
    14 янв 2014
  8. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Тогда нам нужно разобраться с тем, что Вы называете корешковым синдромом.
    Википедия говорит, что основной причиной его является остеохондроз. Наверное потому, что именно остеохондрозники Я.Ю.Попелянский и проч.) придумали эту нелепицу. Я выкладывал сканы из монографии П.Л.Жаркова, где безупречно доказана анатомическая несостоятельность этого термина.
    На всякий случай даю ссылку повторно: https://www.medhouse.ru/threads/20765/page-6.
    Там есть такие слова: "...описание при КТ и МРТ-исследованиях сдавления "корешков" в межпозвонковых отверстиях не соответствуют действительности.
    Человек специально изучал этот вопрос, исследуя скелетированные препараты, рентгенологические данные и самые авторитетные анатомические руководства. Репутация у профессора безупречная, он приводит железные доказательства своей позиции, и мне нет причин не доверять его работам, - которые никто из учёных до сих пор не опроверг.
    У Вас есть научные доказательства неправоты профессора Жаркова? Или просто такова общепринятая точка зрения?

    На всякий случай посмотрел Синельникова, т.4: "Все спинномозговые узлы, за исключением узла копчикового корешка, плотно окружены твёрдой мозговой оболочкой...". И далее: "Передний и задний корешки одного уровня и одной стороны тотчас кнаружи от спинномозгового узла соединяются, образуя спинномозговой нерв, n.spinalis, который является, таким образом, смешанным".
     
    Последнее редактирование: 15 янв 2014
    15 янв 2014
  9. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Корешковый синдром всегда один и его причина в остеохондрозе, только Вы рассматриваете только часть остеохондроза, а надо рассматривать и его последствия- протрузии, проляпсы, спондилоартроз и спондилез.
    Никогда не читал википедию про медицину, но прочитал специально.
    Перечитайте там в разделе осложнения ясно написано, что осложнением остеохондроза является грыжа диска, она-то и дает корешковый синдром.
    Все просто, если проще это стадии развитии остеохондроза.
    Мфс, это отдельное заболевание, даже по МКБ 10.
    Может ли все сочетаться? Конечно!
    Но это никак не одно и тоже.
    Теория Жаркова, повторюсь теория, давно не рассматривается в учебных заведениях, поскольку ее (теорию) опровергла жизнь.
    Добро пожаловать на операцию!
    Я был.


    Одна причина мфс, и есть определение (термин)
    Другая остеохондроз (со всеми его последствиями), и есть определение (термин)

    И Тревеел и писал об этом свою монографию, чтобы не путали.
     
    15 янв 2014
  10. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Про Жаркова информация некорректная. Я говорю не о каких-то теориях, а об анатомических исследованиях, опубликованных, в 2001 году.
    То есть Вы опять, не вникая в суть, просто отвергаете, потому что так привычнее?

    Насчёт остеохондроза поспорим, но в отдельной ветке?
     
    15 янв 2014
  11. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Об анатомических исследование на трупах?
    Кстати, знаете что желудок живого и мертвого человека отличается по виду.
    А ведь в атласе, по которому мы учились, нарисован мертвый желудок!
    Сходите на операцию.
     
    16 янв 2014
  12. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    То есть нормальных аргументов не будет.
    Данные Жаркова опровергнуть невозможно:
    1. Он исследовал не только трупы, но и живых (рентгенологов вообще-то называют прижизненными морфологами!), он сверял всё по МРТ, КТ и рентгену.
    Вообще-то, если бы прочитали первоисточник или хотя бы те сканы, что я выкладывал, предмета спора просто бы не было. (Это как при Сталине: "Солженицына не читал, но тоже осуждаю").
    2. Если у человека корешки соединяются вместе ещё ДО ВЫХОДА из Dura Mater, - так это что у живого, что у трупа, без разницы. Из дурального мешка выходит смешанный нерв, вот в чём суть !

    Почему с некоторыми людьми бывает бесполезно спорить? Вместо доводов у них непоколебимая уверенность в собственной правоте. Грустно!
     
    Последнее редактирование: 16 янв 2014
    16 янв 2014
  13. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.251
    Симпатии:
    11.423
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Аргументы нужны если человек пытаться что-то доказать, а не доказываю, а описываю нормальную анатомию.
    И Ваша попытка сослаться на одну из неудачных попыток ее пересмотра, Вами же и опровергается.

    То есть корешковый синдром, по Вашему, только когда придавлен корешок?
    Доктор, интересно передний или задний?
    Доктор, при корешковом синдроме есть и чувствительные и двигательные нарушения.
    А теперь исходя из Вашего же замечания, найдите место где одновременно можно придавить и чувствительную и двигательную часть.
    Нет другого места, кроме межпозвонкового отверстия.

    Или назовете?
    Посмотрите у Жаркова, что является причиной корешкового синдрома?
    Кстати, Солженицына читал.
    С трудом.
    Не все понравилось.
     
    17 янв 2014
  14. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Ну, прямо, " горячие финские парни " !:super:
    Тогда и у меня вопрос: если сдавливается корешок ( спиномозговой нерв ) в межпозвонковом отверстии грыжей диска, то это как я понимаю, есть корешковый синдром.
    А если этот же самый нерв сдавливается на 3 сантиметра дальше изменёнными мышцами например, то будет ли отличаться симптоматика от так называемого корешкового синдрома, вроде как не должна, ведь вряд ли этот нерв за 3 сантиметра хоть как то изменился..:faq:. И как это состояние мы назовём, ведь корешковым вроде как бы не этично, а проявления вроде как бы идентичны...:faq::aga::shy:.
     
    17 янв 2014
  15. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Если вы говорите "корешковый синдром", то наверное имеется в виду сдавление корешка? Исходя из анатомии это возможно только внутри твёрдой мозговой оболочки. Наверное, это возможно, но согласитесь, это казуистика, что-то довольно редкое.
    Если вы имеете в виду сдавление нерва, так это не может называться корешковым синдромом (по определению).
    Тогда вам следует дать определение корешкового синдрома. Иначе получается терминологическая неразбериха.

    А далее очень важное замечание AIR, действительно, почему априори только грыжа может этот нерв сдавливать?

    И ещё. Мы немного отошли от темы. Причины боли в спине. Я проанализировал по данным литературы количество неврологических осложнений при болях в спине. И напрасно вы считаете, что всегда идут смешанные (двигательные и чувствительные) расстройства. Это не так.
    Так вот чувствительные расстройства составляют 10-15% от всех случаев болей в спине, максимум. Двигательных и того меньше. Даже если все эти проценты списать на грыжи, получается 80% боли в спине не имеет неврологической симптоматики и не может быть связано с грыжами. Даже при их наличии. И жизнь это подтверждает. Наверняка у вас есть пациенты с грыжами, не испытывающие никаких болей (после нормального лечения). Скажу крамольную вещь. Я считаю, что грыжа даёт боль настолько редко, что в качестве источника боли её можно не рассматривать совсем! В патогенезе болевого синдрома для грыжи нет места.
    Грыжи находят у подростков, даже детей, у взрослых - при этом боли у них нет, неврологии нет.
    Пациент с грыжей лечится, симптомы уходят, грыжа остаётся. Но не болит!
    Сам ремиттирующий характер клиники свидетельствует против объёмного процесса. Так ведёт себя только триггер. Активная фаза сменяется латентной и наоборот. А неуспех в лечении болевого синдрома - это неумение лечить именно миофасциальные синдромы. Доктор всё время "ублажает" грыжу. И терпит фиаско.

    Факты, доктор, вещь упрямая. Вы можете отмахиваться от них сколь угодно долго. Опыт лечения докторов, опирающихся на концепцию Тревелл, гораздо более успешен, чем попытки лобовых атак грыж. Для меня наличие грыжи у пациента ничего не меняет в тактике лечения. Человека беспокоит боль. Нужно найти её источник, и устранить. Это работает гораздо эффективнее, чем бессмысленное лечение грыж, которые вылечить нельзя.
     
    17 янв 2014
  16. Леонид Михайлович Врач

    Регистрация:
    15 дек 2010
    Сообщения:
    2.595
    Симпатии:
    2.781
    Адрес:
    Ставрополь
    Наверное не стоит здесь ставить знак равенства. Грыжи бывают бессимптомными, а корешковый с-м может давать и, к примеру, грушевидная мышца или опухоль...
    Вот тут,Иголь Зинчук дал неплдохую статейку по МРТ диагностике
    https://www.medhouse.ru/attachments/37260/
    Там неплохо описана периодизация и все ответвления остеохондроза.
    Кстати, вот еще причина компрессии корешка: сиовивльная киста дугоотростчатого сустава. Вот где есть место разгуляться с УВТ!

    Монографию в студию!
     
    Последнее редактирование модератором: 17 янв 2014
    17 янв 2014
  17. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Давайте по остеохондрозу отдельно. Я для затравки создам ветку и побеседуем, если хотите.
    Монография в процессе, ещё даже точной даты выхода нет.
    Там, кстати, критика теории грыж, нынешней теории остеохондроза, моя теория остеохондроза и грыж. Выйдет, можно обсудить. Готов принять любую конструктивную критику.
     
    17 янв 2014
  18. Леонид Михайлович Врач

    Регистрация:
    15 дек 2010
    Сообщения:
    2.595
    Симпатии:
    2.781
    Адрес:
    Ставрополь
    Интересно, как же это можно отдельно, когда каждая статия развития остеохондроза дает свою боль в спине (в отличие от корешкового синдрома).
     
    17 янв 2014
  19. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    Отдельно? Что, не понял?
     
    17 янв 2014
  20. Леонид Михайлович Врач

    Регистрация:
    15 дек 2010
    Сообщения:
    2.595
    Симпатии:
    2.781
    Адрес:
    Ставрополь
    Ну вы предлагаете рассматривать боль в спине отдельно от остеохондроза, тогда как 90% болей в спине это именно и есть остеохондроз.
     
    17 янв 2014

Статьи о спине и позвоночнике