Наблюдение динамики течения грыжевого процесса

Предлагаю вашему вниманию случай (из своей медицинской практики) наблюдения течения динамики грыжи диска L5-S1. Пациентка 1954 года рождения поступила на лечение в феврале 2001г. с жалобами на острую боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу по заднелатеральной поверхности бедра и латеральной поверхности голени, слабость в разгибателях правой стопы.

Из анамнеза выяснилось, что боли возникли месяц назад после подъема тяжелого предмета, лечилась неделю у невролога в поликлинике по месту проживания с диагнозом дискогенная радикулопатия S1 справа.

При объективном исследовании на момент поступления у больной наблюдалось анталгический левосторонний сколиоз в поясничном отделе, снижение болевой чувствительности в зоне иннервации корешков L5, S1 справа, отсутствие ахилового и подошвенного рефлексов справа, гипотрофия muskulus tibialis anterior, парез разгибателей правой стопы.

После проведения осмотра и дополнительных методов обследования (МРТ прилагается) больной был поставлен диагноз:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, стационарный тип течения, стадия обострения, правосторонняя люмбоишалгия, выраженный болевой и вертебральный синдром, вторичный корешковый синдром L5, S1 справа, парез разгибателей правой стопы. Грыжа диска L5-S1 в стадии секвестрации.

После проведённого консервативного лечения в течении трёх недель состояние больной улучшилось, боли не беспокоили, биомеханика в поясничном отделе восстановилась, парез стопы значительно уменьшился.

В течении трёх лет больная за помощью не обращалась. В 2004 г. обратилась с жалобами на умеренную боль в поясничном отделе в утренний период суток проходящую после "расхаживания" (со слов пациентки).

Объективно: биомеханика в поясничном отделе не изменена, чувствительность на ногах сохранена, снижены ахиллов и подошвенные рефлексы справа.
После проведения осмотра и дополнительных методов обследования (МРТ прилагается) больной был поставлен диагноз:
остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дизгемическая люмбалгия. Протрузия L5-S1.
После проведённого курса лечения в течении двух недель состояние пациентки улучшилось боли не беспокоят и больная была выписана домой под наблюдение невролога по месту жительства.

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Уважаемый коллега, с интересом прочитал Ваше наблюдение, и посмотрел снимки. Представленные снимки от 2004г. Изучив анамнез (после последнего поступления) жалобы на умеренную боль в поясничном отделе в утренний период суток проходящую после "расхаживания" (со слов пациентки), данные неврологического обследования и МРТ, хочу высказать свою точку зрения.

МРТ сагитальные снимки-гиперлордоз на уровне L-S отдела, несколько снижена высота L5-S1, деформация дурального мешка на уровнях L3-L4, L4-L5, L5-S1 по типу "осиной талии".

Фронтальные снимки - увеличенные в размерах суставные отростки L5-S1, на некоторых срезах больше справа, гипертрофия желтой связки на этом уровне, на сагитальных снимках увеличение суставных отростков 2х вышележащих позвонков, и, самое главное, незначительная протрузия диска L5-S1.

Вопрос - проводились ли функциональные пробы для исключения сегментарной нестабильности на этом уровне, что может являться источником болевой импульсации.

По моему мнению у больной имеет место: Остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз (фасет синдром) L-S отдела позвоночника с явлениями компрессионной радикулопатии S1 справа,ремиссия, и рефлекторно-мышечным синдромом, грыжа диска L5-S1 в стадии протрузии.

Какую схему лечения вы назначаете этим больным, на какой стадии оперируете?

С уважением С.И. Мостовой врач-нейрохирург

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Уважаемый С.И. Мостовой!
С вашими дополнениями к описанию согласен. Снимки, представленные в этой теме, это снимки одного и того же больного с динамикой наблюдения в три года. Описание делал не я, а коллеги рентгенологи, я только выложил их для ознакомления и как пример регресса грыжевого процесса.

А касательно оперативного лечения, то я об этом уже неоднократно писал в других темах на форуме о том, что я нигде не встречал патогенетических обоснований к операциям при грыжах. Все примеры показаний к оперативному лечению сводятся к определению тяжести клиники, но никак не к тому, чтобы выработать четкий подход к тому, какого типа (вида) грыжи подлежат оперативному лечению.

Другими словами, при такой-то такой-то протрузии или грыжи оперативное лечение есть необходимо, так как без оперативного устранения данного процесса невозможно восстановить ФУНКЦИЮ позвоночника. На сегодняшний день показанием к операциям при грыже есть странное понятие "стойкий болевой синдром неподдающийся консервативному лечению", а это простите профанация. Хочется сразу ставить следующие вопросы, а какое консервативное лечение, а всёли адекватно назначалось и т.д.

В своей практике, по собственным наблюдениям (никак не претендуя на истину последней инстанции) пришел к выводу о необходимости оперативного лечения фораминальных грыж как можно быстрее, так как не получал адекватного эффекта от своих схем лечения в таких случаях.

А вот затягивания с операцией приводило к тому, что приходилось не просто декомпрессию корешка проводить, а и радикулолиз, и возникает вопрос, а кому это надо? Раньше прооперировали, значит, избежали травматического передурита манжетки, и значит, получили хороший результат. Но снова подчеркну - это касательно фораминальных грыж и это лично моё мнение.

Что касается схем лечения, я не считаю целесообразно их обсуждать, так как форум открытый, а самостоятельное использование мед. препаратов больными я не одобряю.

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Уважаемый коллега, патогенетических обоснований к оперативному лечению грыж нет. Ведь мы оперируем не при наличии факта грыжы у больного, а клиническое состояние, вызываемое компрессией этой грыжи, наличие определенной клинической картины.

Поверьте, мне приходилось видеть больных, у которых по результатам МРТ протрузия диска достигала 6.0см и более, а клиническая симптоматика слабо выражена. Что, такого больного сразу брать на стол? Конечно нет.

Выбор доступа зависит от фазы клинического течения дискогенной компрессии, характера грыжевого выпячивания, а также анатомотопографических взаимоотношений грыжи диска с корешком, дуральным мешком и структурами позвоночного канала.

Другое дело - какой вид операции приемлим в том или ином случае, и компрессия корешка вызвана только грыжей или имеется сопутствующая картина (центрального, латерального или фораминального) стеноза, или имеется сегметарная нестабильность, или явления эпидурального фиброза.

Ляминэктомия, гемиляминэктомия, интерляминарная дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия по Дестандо, лазерная вапоризация дисков, чрезкожная эндоскопическая нуклеотомия - это методы оперативного лечения, для которых существуют определенные показания. Я не буду перичислять показания к операции, они известны, другое дело, что на выходе, процент осложнений и рецидивов грыж все же остается высоким.

Вот как с этим бороться, профилактика осложнений.
Но это уже другая тема. Буду рад продолжению дискуссии.
С уважением С.Мостовой

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Уважаемый коллега, я рад, что вы проявили интерес к данной теме, ведь дискуссия терапевта и хирурга, по сути, вечна и тема её в принципе одна и таже во все века, оперировать или нет и если оперировать то когда

Выложить на сайт историю больной с секвестрированным пролабированием меня побудило то, что снимки подтверждают принципиальноую возможность организма больного к репарации диска, хотя бы частично. Ведь, согласитесь, очень часто (по крайней мере, я с этим сталкиваюсь постоянно), хирург выносит вердикт по плёнке. По типу:
- диклофенак две недели кололи? не помогло? на снимке секвестр он давит на корешки, сдавайте анализы завтра на стол.

Касательно анализа оперативного лечения. Если у вас есть данные анализ ранних и отдалённых результатов микродискэктомии или может вы, где-то встречали эти данные поделитесь, пожалуйста, мне, к сожалению, не встречались такие работы

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Такой успех, действительно, очень впечатляет и вселяет уверенность в возможности консервативного лечения; конечно, такие результаты во многом зависят от применяемого Вами метода лечения (кроме возможностей организма).

 

наблюдение динамики течения грыжевого процеса

Я бы порекомендовал Вам посмотреть журнал Хирургия позвоночника за 2003-2006 г. годы, там даны обзоры зарубежной литературы по этой тематике. Одно но, доступ к статьям платный. Только выложены в открытый доступ статьи из № 1/2004 (pdf формат)
http://www.spinesurgery.ru/

 

Доброе время суток коллеги!
С данным изданием я знаком и это, по моему мнению, лучшее, что есть в сетке из периодики касательно позвоночника. Высокое качество подачи материала и высочайшая информативность. И естественно, что нейрохирургические подходы и обоснования там поданы великолепно.

Задавать вопрос есть ли издание, освещающее терапию (консервативную) позвоночника также глубоко смысла нет. Нет специальности, нет кафедр, нет науки. Печальная ситуация но да ладно, вернемся к представленным выше снимка и по рассуждаем, принципиально возможно при секвестрированной грыже получить положительный исход или необходимо только оперировать?

Как видим можно и без операции добиться устранения свободнолежащего фрагмента.
И еще кто встречал материалы анализа ранних и отдалённых результатов оперативного лечения? Поделитесь ссылками плс)).

P.S. уважаемый С.Мостовой¸ спасибо за «классификация J.Teplick» очень разумно и четко.

 

Игорь вы пишете по рассуждаем, принципиально возможно при секвестрированной грыже получить положительный исход или необходимо только оперировать?

А как Вы относитесь к перспективному методу лечения дископатий методу транссакральной эпидурофиброэндоскопии. Он относится к малоинвазивным оперативным вмешательствам, и позволяет диагностировать и лечить патологические изменения у той части больных с вертебральным болевым синдромом, обследование которых с использованием современных диагностических методов не выявляет патологических процессов, сдавливающих или раздражающих корешки.

В случаях, когда традиционное консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным, целесообразно перидуральное введение лекарственных веществ, ускоряющих процессы рассасывания и фиброзного сморщивания грыж МПД. Важным моментом при этом является точность перидурального введения лекарств к зоне диско-радикулярного конфликта. Но для этого необходим фиброэндоскоп фирмы «Aescu-lap» диаметром 1,4мм. который под местной анестезией вводится через крестцовое отверстие эпидурально в сакральный канал и затем дальше в поясничный отдел позвоночника эпидурально вдоль дурального мешка к очагу эпидурального фиброза или очагам диско-радикулярного конфликта Постоянно осуществляется рентгеновский контроль нахождения фиброэндоскопа в крестцово-поясничном отделе.

Операцию заканчивают, оставляя на 3—4 суток эпидуральный катетер для адресного введения лекарственных веществ (обезболивающих, гормонов, осмотических диуретиков и ферментных препаратов). Выписку пациентов из стационара осуществляли через 10—24 часа после операции. По результатам проведенных исследований исходы впечетляют.

 

Впечатляет. Где проводится данная манипуляция и если есть снимки могли бы вы их показать?

 

Спасибо за ссылку на журнал, действительно, много материала, только доступ свободный за 2004 год, но, когда нужно - можно и платной статьей воспользоваться.

И вот еще ресурс - зарубежные систематические обзоры кокрановской библиотеки (только из рефераты) свободнго доступны (анг.) на сайте http://www.cochrane.org и www.cochrane.ru.

 

Транссакральную блокаду, длительную катетеризацию эпидурального пространства с введением гормональных, обезбаливающих препаратов для купирования выраженного корешкового синдрома при грыжах мы применяем давно, использование эндоскопической техники, раскрывает новые возможности в лечении данной патологии.


БольнойН.,51 лет. В течение 3 лет страдает пояснично-крестцовым радикулитом с частыми обострениями. Ухудшение состояния наступило после физической нагрузки, когда усилились боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу, и появилась слабость 1-го пальца правой стопы. Консервативная терапия в течение 2 нед. безуспешна.

Объективно: симптом Ласега справа положителен (40°), гипестезия по подошвенной и наружной поверхности стопы и по наружной и задней поверхности голени и бедра справа, в промежности. Глубокий парез разгибателя 1-го пальца. Коленные рефлексы высокие, ахилловы — не вызываются. Отмечает локальную болезненность на уровне L[—n—Ljv—Lv.
MPT (рис. 3) выявило грыжи дисков LIH—L[V—LV—S[, на уровне Liy—Ly медианное-парамедианное выпадение грыжи справа. Больному выполнена ТЭ, разделение спаек корешков L3-L4,L4-L5|,L5—S1, промывание и дилатация корешков, поставлен эпидурально катетер, по которому в течение 4 сут проводилось местное введение обезболивающих, гормонов, осмотических диуретиков и ферментных препаратов. Сразу после ТЭ больной отмечал уменьшение болей.

Неврологический статус нормализовался постепенно, в течение 2 мес. Контрольный осмотр через 11 мес: результаты хорошие (по 1. Macnab); данные MPT: значительное уменьшение размеров грыжи дисков на всех уровнях (рис. 4).

 

Уважаемый С.Мостовой! Выложите пожалуйста снимки результата ТЭ, очень хочется посмотреть… Любопытство одолевает...

 

Высылаю снимки

 

Не плохо.... очень не плохо...

 

Результаты впечатляют!!! good

 

Добрый день!
Привожу заключения МРТ до и после лечения позвоночника методом прикладной кинезиологии.
Пациентка прошла 1 курс лечения - 10 сеансов
Полтора последних года болей в позвоночнике нет вообще.

 

попробуйте, пожалуйста, переделать вторую серию снимков, особенно поперечные срезы на уровне L4-L5. Нет никакой возможности оценить состояние сегмента по размытым фото.

 

Повтор снимков.
К сожалению размер фото не позволяет разместить на форуме.
Привожу ссылки:
Снимок 1_2007
Снимок 2_2007