Уважаемые доктора! Прошу помочь в объяснении причин болей и способов их устранения, возникших после проведения оперативного вмешательства 18.05.22 г. на пояснично-крестцовом отделе.
Были: стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1. Вертеброгенный болевой синдром. Радикулопатия S1 корешков с двух сторон. Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон больше слева.
Было проведено: интерляминэктомия L4-L5, L5-S1 слева, удаление грыжи диска L4-L5, L5-S1. Микрохирургическая билатеральная декомпрессия L5, S1 корешков с двух сторон. Межостистая динамическая фиксация L4-L5 DIAM.
Причина решения на оперативное вмешательство: был выступающим спортсменом по троеборью, к 38 году жизни после очередных соревнований весной прошлого года отметил слабость в пояснично-крестцовом отделе и ногах, не мог поднять штангу >70 кг, при том, что раньше работал с весами >200 кг на 8-10 повторений в становой тяге (мастер спорта, разовый максимум 260 кг при собственном весе 78 кг) и приседаниях, сделал МРТ в первый раз жизни, оказалось, что всю жизнь был "счастливым обладателем" врождённого стеноза в пояснично-крестцовом, а также шейном отделе (шейный отдел беспокоил болями и скованностью с лет 15 и на уровне солнечного сплетения ближе к низу спины также изредка бывали боли).
От спорта отказываться ни в коем случае не намерен и, собственно, по этой причине и решился на операцию, проведённую 18.05.21 г., чтобы вернуться в спорт. К сожалению, что-то пошло не так, в первую неделю после операции пришлось заново учиться вставать с кровати, и целую неделю заново учиться ходить, обе стопы и правая нога от стопы до колена онемели и потеряли чувствительность. Ходил по стенке, держась за поручень не чувствуя стоп. После того как чувствительность стоп начала восстанавливаться начали проявляться боли начиная с появления крупного триггера, расположенного по ощущениям в мышцах с правой стороны вблизи позвоночника (выше места оперативного вмешательства) примерно на уровнях D-11 по L2, и отдельного от него в крестцовом отделе с L2-L5 c обоих сторон. При этом по мере устранения онемения появилось чувство режущей боли с наружной стороны правой голени, «идущая» от этого триггера, которое так и не прошло до сих пор. Триггер беспокоит тянущими болями при ходьбе и в стоячем положении, иногда в сидячем, стоять долго до сих пор затруднительно.
Последующее лечение в виде физиотерапии в течение нескольких месяцев в виде лазера, УВТ, СМТ, фонофореза и магнитотерапии давало облегчение только на период его прохождения. Боли в течение нескольких месяцев после операции были такого характера, что едва мог ходить. Так как сам являюсь провизором, самостоятельно проводил терапию в виде инъекции в триггер 3 мл мелоксикама, либо 2 мл кеторолака, ниже него отдельным введением в одном 5 мл шприце комплексного препарата витаминов группы В типа "Комбилипен" или "Комплигам В" и подобных вместе цианокобаламином, пентоксифиллином и лидокаином, что давало устранение болевых эффектов в разной степени выраженности на 2-3 дня. Назначенные неврологами Карбамазепин, Баклосан, парацетамол и Габапентин практически не помогали, как и пероральные формы НПВС, поэтому от их применения отказался. ГКС не стал использую по причине сильных побочных явлений на ту же соединительную ткань в виде ингибирования синтеза коллагена, эластина, иммуносупрессии и прочих побочных эффектов, хотя после дексаметона, вводимого системно, при операции на шейном отделе осенью того же года, наступало полное устранение болевых симптомов примерно на 5 суток. (Операцию по устранению стеноза в шейном отделе через полгода проводил тот же нейрохирург и всё прошло замечательно и без последствий, состояние после значительно улучшилось.) При этом, что странно, сами по себе боли в крестцовом отделе на уровнях L2-L5 начинают ощущаться только после блокады НПВС или лидокаином триггера, расположенного с правой части позвоночника на уровне D-11 по L2, или в периоды, когда он не беспокоит. Впоследствии вернулся в спорт - помогли наклоны с диском на груди 5-15 кг в большом количестве повторений, сейчас уже поднимаю веса, близкие к тем, что были до недуга, оперативное вмешательство свою задачу в общем-то выполнило в плане восстановления нейромышечной иннервации, но вот эти вот боли не проходят и беспокоят даже в состоянии покоя, сидя, лёжа. При попытке полностью распрямиться стоя, особенно при выполнении становой тяги в поясничном отделе ощущаются усиливающиеся по мере разгибания спины боли. До операции такого соответственно не бывало и на предельных соревновательных весах. Со временем триггер с правой части позвоночника на уровне D-11 по L2 стал беспокоить реже, но периодически возникает, так что приходиться проводить вышеуказанную фармакотерапию. После тренировок с осевой нагрузкой (приседания и тяги) на пару дней также наступает улучшение, как и в случае с фармакотерапией, но потом снова всё становится по-прежнему. До сих пор больно сгибать туловище, вставать утром с кровати/принимать вертикальное положение, после пробуждения приходится неподвижно "отсиживаться" несколько минут, чтобы дождаться снижения болевых симптомов и затем также неподвижно стоять, перед тем как начать ходить, при этом чувство режущей боли в правой голени периодически сменяется на чувство удара электрическим разрядом. Самое печальное, что до операции никаких болей в указанных участках не было вообще, только изредка немного «тянуло» в месте, которое стало после операции болевым триггером.
По поводу этого всего в конце следующего месяца назначили радиочастотную абляцию, но хотелось бы узнать в том числе моим знакомым среди спортсменов со схожими проблемами у профильных специалистов:
1. Что ещё может помочь (например, высокоинтенсивная магнитотерапия типа SIS/BTL, какое-то иное вмешательство), чтобы вернуться в спорт или хотя бы жить после этой операции без болей, и, собственно, стоит ли ожидать после абляции улучшений (они вроде как временные)?
2. Какова причина возникновения этих постоперационных болей (с нейрохирургом пришли к выводу, что скорее всего образовались рубцы)?
3. Как влияет имплант DIAM на возможность продолжать дальнейшую спортивную деятельность и влияет на физическую форму в целом?
4. Почему после оперативных вмешательств подобных интерляминэктомии запрещается сидеть в течение месяца, а только лежать или находиться в вертикальном положении?
5. Где по-вашему мнению качество МРТ-снимков лучше? В клинике, где сделаны снимки до операции 14.04.21, после операции 18.05.21 или 21.01.2022?
6. За время, прошедшее с 18.05.21 по 21.01.2022 по снимкам заметно хотя бы какое-то улучшение?
6. Я, конечно, не эксперт в МРТ-диагностике, но, по-моему, грыжи визуально так и прослеживаются на снимках после операции, так и должно быть?
Премного благодарен, Сергей
Ниже привожу многочисленные обследования и МРТ (перед операцией, затем через 3 месяца после и через 10 месяцев после), заключение по КТ также.
До операции: Нейрохирург
27.04.2021
Диагноз: M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
Полисгментарный остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1. Радикулопатия S1 корешков с двух сторон. Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон.
Сбор анамнеза
Жалобы: На боли в поясничном отделе позвоночника иррадиирующие в обе нижние конечности по задней поверхности бедра, голени больше слева. Боли в шейном отделе позвоночника, онемение в верхних конечностях IV-V пальцах.
Как давно начались боли: Более 2 лет назад
Локализация боли: Поясничный отдел
Характер и выраженность болевых ощущений: 8-9 Баллов по ВАШ.
Факторы, усиливающие или уменьшающие болевые проявления: Физическая нагрузка
Физикальное обследование
Отдел позвоночника: поясничный
Изгиб: лордоз
Тип осанки: нормальное строение
Пальпация спины и шеи (локализация болевого синдрома): Поясничный отдел, Шейный отдел
Исследование сухожильных рефлексов: D=S
Определение мышечной силы конечностей: D=S 5 баллов.
Дополнение: На МРТ ПОП Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1.
Медикаментозная терапия: Характер медикаментозной терапии на усмотрение невролога.
Рекомендации: Оперативное лечение. М/х декомпрессия L4-L5, L5-S1. ВМП 08.00.13.007
После операции, снимки от 18.05.21 г. часть 1:
Рентгенография
17.05.2021
Метод исследования: R- графия поясничного отдела позвоночника в бок. пр. от17.05.21с функ.проб.
Протокол исследования: При наклоне вперед - ступеневидная деформация по задней линии тел L4-L5 смещение тела L4 позвонка кпереди на 3.5мм; форма МПД L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4, L4-L5, L5-S1 клиновидная с вершиной направленой дорсально. При наклоне назад - ступеневидная деформация по задней линии тел L4-L5 смещение тела L4 позвонка кпереди на 2.5мм; форма МПД L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4, L4-L5, L5-S1 клиновидная с вершиной направленой дорсально.
Электронейромиография
17.05.2021
Заключение: Признаки легкой аксональной моторной нейропатии левого большеберцового нерва. При стимуляции малоберцовых нервов с обеих сторон, большеберцового нерва справа регистрируются моторные ответы нормальной амплитуды. Сенсорный ответ сохранен. Параметры F - волны Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1 и Н - рефлекса Gastrocnemius, Tibialis, S1-S2 в пределах нормы. По данным ТМС Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1 - корешковая задержка в пределах нормы.
Невролог
17.05.2021
Жалобы: На усиление болей в поясничной области, отдающие по задне-наружной поверхности обеих ног простреливающего характера при нагрузке, болив шейном отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней поверхности рук, больше слева .
История заболевания: Болив поясничной, шейной областях в течение 3-ёх лет на фоне физической нагрузки На МРТ ПОп: Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии МПД L2-L3. L4-L5 без радикуло-медуллярного конфликта Артроз дугоотросчатых суставов Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии МПД L4-L5, L5-S1 на фоне врождённой узости позвоночного канала Направлен к неврологу для оценки неврологического статуса перед оперативным лечением
Неврологический статус: Ясное. Активен, ходит самостоятельно, сидит самостоятельно контактен, внимателен ,память сохранена, ориентирован в пространстве, времени и в собственной личности, критическая оценка заболевания сохранена, манера изложения последовательная, речь сохранена, , менингиальные симптомы не определяются
Черепно-мозговые нервы: Глазные щели равные, фотореакция на свет сохранена с 2-ух сторон, недоведение глазных яблок до края глазничных щелей, снижение конвергенции, диплопии, нистагма нет, лицо симметричное, язык по средней линии, чмн - остальные без патологии.
Движение, чувствительность, мышечный тонус: движения ограничены в поясничной области в стороны, мышечный тонус не изменен , контрактуры отсутствуют, поясничный лордоз сглажен,, пальпаторно болезненность длинных мышц спины в грудном отделе,, в поясничном отделе позвоночника, болезненость ягодичных мышц, т Валле с 2-ух сторон , рефлексы сухожильные и периостальные коленные ахилловы снижены, чувствительность поверхностная не нарушена, координация и походка не нарушена, в позе Ромберга пошатывание в стороны, ПНП выполняет пр Симптомы натяжения слабо положительные с 2-ух сторон. Мышечная сила в проксимальном и дистальном отделах нижних конечностей до 5-ти баллов.
Вид заболевания: основное заболевание
Диагноз МКБ: M48.0
Диагноз: Полисгментарный остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1 Вертеброгенынй болевой синдром Радикулопатия S1 корешков с 2-ух сторон Дегенеративное заболевание шейного отдела позвоночника Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон, больше слева.
Снимки от 18.05.21 г. часть 2:
Снимки от 18.05.21 г. часть 3:
Были: стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1. Вертеброгенный болевой синдром. Радикулопатия S1 корешков с двух сторон. Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон больше слева.
Было проведено: интерляминэктомия L4-L5, L5-S1 слева, удаление грыжи диска L4-L5, L5-S1. Микрохирургическая билатеральная декомпрессия L5, S1 корешков с двух сторон. Межостистая динамическая фиксация L4-L5 DIAM.
Причина решения на оперативное вмешательство: был выступающим спортсменом по троеборью, к 38 году жизни после очередных соревнований весной прошлого года отметил слабость в пояснично-крестцовом отделе и ногах, не мог поднять штангу >70 кг, при том, что раньше работал с весами >200 кг на 8-10 повторений в становой тяге (мастер спорта, разовый максимум 260 кг при собственном весе 78 кг) и приседаниях, сделал МРТ в первый раз жизни, оказалось, что всю жизнь был "счастливым обладателем" врождённого стеноза в пояснично-крестцовом, а также шейном отделе (шейный отдел беспокоил болями и скованностью с лет 15 и на уровне солнечного сплетения ближе к низу спины также изредка бывали боли).
От спорта отказываться ни в коем случае не намерен и, собственно, по этой причине и решился на операцию, проведённую 18.05.21 г., чтобы вернуться в спорт. К сожалению, что-то пошло не так, в первую неделю после операции пришлось заново учиться вставать с кровати, и целую неделю заново учиться ходить, обе стопы и правая нога от стопы до колена онемели и потеряли чувствительность. Ходил по стенке, держась за поручень не чувствуя стоп. После того как чувствительность стоп начала восстанавливаться начали проявляться боли начиная с появления крупного триггера, расположенного по ощущениям в мышцах с правой стороны вблизи позвоночника (выше места оперативного вмешательства) примерно на уровнях D-11 по L2, и отдельного от него в крестцовом отделе с L2-L5 c обоих сторон. При этом по мере устранения онемения появилось чувство режущей боли с наружной стороны правой голени, «идущая» от этого триггера, которое так и не прошло до сих пор. Триггер беспокоит тянущими болями при ходьбе и в стоячем положении, иногда в сидячем, стоять долго до сих пор затруднительно.
Последующее лечение в виде физиотерапии в течение нескольких месяцев в виде лазера, УВТ, СМТ, фонофореза и магнитотерапии давало облегчение только на период его прохождения. Боли в течение нескольких месяцев после операции были такого характера, что едва мог ходить. Так как сам являюсь провизором, самостоятельно проводил терапию в виде инъекции в триггер 3 мл мелоксикама, либо 2 мл кеторолака, ниже него отдельным введением в одном 5 мл шприце комплексного препарата витаминов группы В типа "Комбилипен" или "Комплигам В" и подобных вместе цианокобаламином, пентоксифиллином и лидокаином, что давало устранение болевых эффектов в разной степени выраженности на 2-3 дня. Назначенные неврологами Карбамазепин, Баклосан, парацетамол и Габапентин практически не помогали, как и пероральные формы НПВС, поэтому от их применения отказался. ГКС не стал использую по причине сильных побочных явлений на ту же соединительную ткань в виде ингибирования синтеза коллагена, эластина, иммуносупрессии и прочих побочных эффектов, хотя после дексаметона, вводимого системно, при операции на шейном отделе осенью того же года, наступало полное устранение болевых симптомов примерно на 5 суток. (Операцию по устранению стеноза в шейном отделе через полгода проводил тот же нейрохирург и всё прошло замечательно и без последствий, состояние после значительно улучшилось.) При этом, что странно, сами по себе боли в крестцовом отделе на уровнях L2-L5 начинают ощущаться только после блокады НПВС или лидокаином триггера, расположенного с правой части позвоночника на уровне D-11 по L2, или в периоды, когда он не беспокоит. Впоследствии вернулся в спорт - помогли наклоны с диском на груди 5-15 кг в большом количестве повторений, сейчас уже поднимаю веса, близкие к тем, что были до недуга, оперативное вмешательство свою задачу в общем-то выполнило в плане восстановления нейромышечной иннервации, но вот эти вот боли не проходят и беспокоят даже в состоянии покоя, сидя, лёжа. При попытке полностью распрямиться стоя, особенно при выполнении становой тяги в поясничном отделе ощущаются усиливающиеся по мере разгибания спины боли. До операции такого соответственно не бывало и на предельных соревновательных весах. Со временем триггер с правой части позвоночника на уровне D-11 по L2 стал беспокоить реже, но периодически возникает, так что приходиться проводить вышеуказанную фармакотерапию. После тренировок с осевой нагрузкой (приседания и тяги) на пару дней также наступает улучшение, как и в случае с фармакотерапией, но потом снова всё становится по-прежнему. До сих пор больно сгибать туловище, вставать утром с кровати/принимать вертикальное положение, после пробуждения приходится неподвижно "отсиживаться" несколько минут, чтобы дождаться снижения болевых симптомов и затем также неподвижно стоять, перед тем как начать ходить, при этом чувство режущей боли в правой голени периодически сменяется на чувство удара электрическим разрядом. Самое печальное, что до операции никаких болей в указанных участках не было вообще, только изредка немного «тянуло» в месте, которое стало после операции болевым триггером.
По поводу этого всего в конце следующего месяца назначили радиочастотную абляцию, но хотелось бы узнать в том числе моим знакомым среди спортсменов со схожими проблемами у профильных специалистов:
1. Что ещё может помочь (например, высокоинтенсивная магнитотерапия типа SIS/BTL, какое-то иное вмешательство), чтобы вернуться в спорт или хотя бы жить после этой операции без болей, и, собственно, стоит ли ожидать после абляции улучшений (они вроде как временные)?
2. Какова причина возникновения этих постоперационных болей (с нейрохирургом пришли к выводу, что скорее всего образовались рубцы)?
3. Как влияет имплант DIAM на возможность продолжать дальнейшую спортивную деятельность и влияет на физическую форму в целом?
4. Почему после оперативных вмешательств подобных интерляминэктомии запрещается сидеть в течение месяца, а только лежать или находиться в вертикальном положении?
5. Где по-вашему мнению качество МРТ-снимков лучше? В клинике, где сделаны снимки до операции 14.04.21, после операции 18.05.21 или 21.01.2022?
6. За время, прошедшее с 18.05.21 по 21.01.2022 по снимкам заметно хотя бы какое-то улучшение?
6. Я, конечно, не эксперт в МРТ-диагностике, но, по-моему, грыжи визуально так и прослеживаются на снимках после операции, так и должно быть?
Премного благодарен, Сергей
Ниже привожу многочисленные обследования и МРТ (перед операцией, затем через 3 месяца после и через 10 месяцев после), заключение по КТ также.
До операции: Нейрохирург
27.04.2021
Диагноз: M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
Полисгментарный остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1. Радикулопатия S1 корешков с двух сторон. Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон.
Сбор анамнеза
Жалобы: На боли в поясничном отделе позвоночника иррадиирующие в обе нижние конечности по задней поверхности бедра, голени больше слева. Боли в шейном отделе позвоночника, онемение в верхних конечностях IV-V пальцах.
Как давно начались боли: Более 2 лет назад
Локализация боли: Поясничный отдел
Характер и выраженность болевых ощущений: 8-9 Баллов по ВАШ.
Факторы, усиливающие или уменьшающие болевые проявления: Физическая нагрузка
Физикальное обследование
Отдел позвоночника: поясничный
Изгиб: лордоз
Тип осанки: нормальное строение
Пальпация спины и шеи (локализация болевого синдрома): Поясничный отдел, Шейный отдел
Исследование сухожильных рефлексов: D=S
Определение мышечной силы конечностей: D=S 5 баллов.
Дополнение: На МРТ ПОП Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1.
Медикаментозная терапия: Характер медикаментозной терапии на усмотрение невролога.
Рекомендации: Оперативное лечение. М/х декомпрессия L4-L5, L5-S1. ВМП 08.00.13.007
После операции, снимки от 18.05.21 г. часть 1:
Рентгенография
17.05.2021
Метод исследования: R- графия поясничного отдела позвоночника в бок. пр. от17.05.21с функ.проб.
Протокол исследования: При наклоне вперед - ступеневидная деформация по задней линии тел L4-L5 смещение тела L4 позвонка кпереди на 3.5мм; форма МПД L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4, L4-L5, L5-S1 клиновидная с вершиной направленой дорсально. При наклоне назад - ступеневидная деформация по задней линии тел L4-L5 смещение тела L4 позвонка кпереди на 2.5мм; форма МПД L1 - L2, L2 - L3, L3 - L4, L4-L5, L5-S1 клиновидная с вершиной направленой дорсально.
Электронейромиография
17.05.2021
Заключение: Признаки легкой аксональной моторной нейропатии левого большеберцового нерва. При стимуляции малоберцовых нервов с обеих сторон, большеберцового нерва справа регистрируются моторные ответы нормальной амплитуды. Сенсорный ответ сохранен. Параметры F - волны Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1 и Н - рефлекса Gastrocnemius, Tibialis, S1-S2 в пределах нормы. По данным ТМС Abductor hallucis, Tibialis, l4 L5 S1 - корешковая задержка в пределах нормы.
Невролог
17.05.2021
Жалобы: На усиление болей в поясничной области, отдающие по задне-наружной поверхности обеих ног простреливающего характера при нагрузке, болив шейном отделе позвоночника с иррадиацией по внутренней поверхности рук, больше слева .
История заболевания: Болив поясничной, шейной областях в течение 3-ёх лет на фоне физической нагрузки На МРТ ПОп: Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии МПД L2-L3. L4-L5 без радикуло-медуллярного конфликта Артроз дугоотросчатых суставов Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Протрузии МПД L4-L5, L5-S1 на фоне врождённой узости позвоночного канала Направлен к неврологу для оценки неврологического статуса перед оперативным лечением
Неврологический статус: Ясное. Активен, ходит самостоятельно, сидит самостоятельно контактен, внимателен ,память сохранена, ориентирован в пространстве, времени и в собственной личности, критическая оценка заболевания сохранена, манера изложения последовательная, речь сохранена, , менингиальные симптомы не определяются
Черепно-мозговые нервы: Глазные щели равные, фотореакция на свет сохранена с 2-ух сторон, недоведение глазных яблок до края глазничных щелей, снижение конвергенции, диплопии, нистагма нет, лицо симметричное, язык по средней линии, чмн - остальные без патологии.
Движение, чувствительность, мышечный тонус: движения ограничены в поясничной области в стороны, мышечный тонус не изменен , контрактуры отсутствуют, поясничный лордоз сглажен,, пальпаторно болезненность длинных мышц спины в грудном отделе,, в поясничном отделе позвоночника, болезненость ягодичных мышц, т Валле с 2-ух сторон , рефлексы сухожильные и периостальные коленные ахилловы снижены, чувствительность поверхностная не нарушена, координация и походка не нарушена, в позе Ромберга пошатывание в стороны, ПНП выполняет пр Симптомы натяжения слабо положительные с 2-ух сторон. Мышечная сила в проксимальном и дистальном отделах нижних конечностей до 5-ти баллов.
Вид заболевания: основное заболевание
Диагноз МКБ: M48.0
Диагноз: Полисгментарный остеохондроз шейного, поясничного отделов позвоночника. Стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5-S1 Вертеброгенынй болевой синдром Радикулопатия S1 корешков с 2-ух сторон Дегенеративное заболевание шейного отдела позвоночника Грыжа диска С6-С7. Радикулопатия С8 корешков с двух сторон, больше слева.
Снимки от 18.05.21 г. часть 2:
Снимки от 18.05.21 г. часть 3:
