Доброго времени суток, уважаемые доктора и пациенты. Заполнили с мамой анкету боли, будьте добры обратите внимание и выразите свое мнение.
Анкета боли в спине
1. Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника?
(нет, да)
2. Опишите периодичность появления боли в позвоночнике
(нет боли, эпизодическая, постоянная)
3. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в позвоночнике?
Нет боли
дискомфорт (при сидении)
Умеренная боль
Терзающая боль
Страшная боль
Мучительная боль
4. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в позвоночнике?
Нет боли, острая
Ноющая, пульсирующая
Тянущая, жгучая
Давящая, стреляющая
тупая
Другая____________________
5. Насколько сильна Ваша боль в позвоночнике в данный момент по 10-бальной шкале?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли, невообразимая боль
6. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в позвоночнике за последние 24 часа?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли, невообразимая боль
7. Имеется ли чувство напряжения, скованности в спине?
да, нет
Имеется ли чувство скованности, боли в спине по утрам, которые уменьшаются после разминки?
Да, нет
8. Чувствуете ли Вы боль в правой ноге (в какой области)?
да, нет
Ягодице - да, нет
Бедре - да, нет
Голени/икрах - да, нет
Стопе/лодыжке - да, нет
9. Чувствуете ли Вы боль в левой ноге (в какой области)?
Да, нет
Ягодице - да, нет
Бедре - да, нет
Голени/икрах - да, нет
Стопе/лодыжке - да, нет
10. Опишите периодичность появления боли в ногах (ноге).
Нет боли, эпизодическая, постоянная,
Сколько длится последнее обострение - 1-2 мес., 6мес,1 год
11. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в ногах (ноге)?
Нет боли
Дискомфорт
умеренная боль (после месяца лечения)
Терзающая боль
страшная боль (в начале заболевания)
Мучительная боль
12. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в ногах (ноге)?
Нет боли, острая
Ноющая, пульсирующая
Тянущая, жгучая
Давящая, стреляющая
Тупая, грызущая
«ватные» онемевшие ноги
Другая_____________________________________________________
13. Насколько сильна Ваша боль в ногах (ноге) в данный момент по 10-бальной шкале?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли, невообразимая боль
14. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в ногах (ноге) за последние 24 часа?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Нет боли, невообразимая боль
15. Усиливается ли боль при поднятии ноги вверх?
Правой – (да, нет)
Левой - (да, нет)
16. Усиливается ли боль в ноге при:
Кашле -до уровня колена, голени, стопы - (да, нет)
Чихании - до уровня колена, голени, стопы (да, нет)
В положении сидя (да, нет)
В положении стоя (да, нет)
При наклонах туловища:
Вперед - да, нет
При прогибах туловища
Назад – (да, нет)
Назад с поворотом вправо - (да, нет)
Назад с поворотом влево - (да, нет)
При ходьбе - (да, нет)
17. В положении лежа боль в спине уменьшается?
(да, нет)
В положении лежа боль в ноге уменьшается?
Правой - (да, нет)
Левой - (да, нет)
18. В положении лежа для уменьшения боли приходится занимать вынужденное положение - (да, нет)
В положении лежа боль в ноге уменьшается?
В согнутом положении правой ноги - (да, нет)
В согнутом положении левой ноги - (да, нет)
19. Чувствуете ли Вы слабость или потери силы в обеих ногах, в одной ноге: да, нет
В бедре – справа (да, нет); слева (да, нет); обеих;
В колене - справа (да, нет); слева (да, нет); обеих;
В стопе - справа (да, нет); слева (да, нет); обеих;
В пальцах стопы справа (да, нет); слева (да, нет); обеих;
20. Ходьба на носках затруднена?
На правой ноге - (да, нет)
На левой ноге - (да, нет)
21. Ходьба на пятках затруднена?
На правой ноге - (да, нет)
На левой ноге - (да, нет)
22. Имеется ли слабость тыльного разгибания при подъеме пальцев стопы вверх?
На правой ноге - (да, нет)
На левой ноге – (да, нет)
23. Имеется ли слабость подошвенного сгибания при отведении пальцев стопы вниз?
На правой ноге - (да, нет) на левой ноге – (да, нет)
24. Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?
нет, да, в обеих ногах
-онемение, снижение чувствительности по передне-внутренней поверхности бедра
Правого– (да, нет)
Левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружной поверхности бедра
Правого– (да, нет)
Левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по задней поверхности бедра
Правого– (да, нет)
Левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по передней поверхности голени
Правой– (да, нет)
Левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружной, задней, поверхности голени
Правой– (да, нет)
Левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности в области 1.2 пальцев стопы
Правой– (да, нет)
Левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружному краю стопы и в области подошвенной поверхности и пятки
Правой– (да, нет)
Левой – (да, нет)
25. Отмечается ли онемение в области промежности?
Да,
нет
26. Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?
нет,
Да
Затрудненное,
По типу недержания
27. Просыпаетесь ли Вы из-за боли в позвоночнике, ноге?
Нет
иногда
Часто
Постоянно
28. Мешают ли Вам боли в позвоночнике, ноге ухаживать за собой (затрудняют одевание, купание, еду и т. д.)?
Нет
иногда
Часто
Постоянно
29. Нуждаетесь ли Вы в приеме обезболивающих препаратов?
Нет
иногда
Часто
Постоянно
30. Удовлетворены ли Вы проводящимся в настоящее время лечением?
(Удовлетворен, не полностью, нет)
31. Имеется ли у Вас в анамнезе сопутствующая патология со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, онкопатология, травмы позвоночника, операции на позвоночнике? (Да, нет)
Какая__возраст 70 лет, остеопороз, слабое сердце
