В литературе существует множество объяснений феномена пальпируемых уплотнений в мышцах, содержащих
триггерные точки. Так, раньше предполагалось, что уплотнения образованы соединительной тканью, однако в дальнейшем это предположение не получило гистологического подтверждения.
Некоторые авторы пытаются объяснить уплотнения наличием серозного экссудата и мукополисахаридных отложений, которые сопровождают воспалительный процесс, вызванный веществами типа гистамина и простагландина. Однако трудно представить, чтобы серозный экссудат и мукополисахаридные отложения длительное время оставались в виде четко выделяемых при пальпации тяжей.
Гипотеза мышечного спазма как причины возникновения пальпируемых тяжей и сокращения мышц имела множество сторонников. Однако и эта гипотеза оказалась несостоятельной главным образом потому, что активность моторных" единиц, которая обеспечивает мышечный спазм, обычно отсутствует в мышцах с миофасциальными
триггерными точками. Даже если принять эту гипотезу, то непонятно, каким образом ЦНС активирует перекрывающиеся моторные единицы, вызывая сокращение определенной группы мышечных волокон в виде тяжей и оставляя остальные волокна мышцы расслабленными. Не объясняет эта гипотеза и того факта, что в ответ на растяжение (при полной амплитуде движения) мышцы, содержащей тугие тяжи, в ней развивается спазм за счет сокращения всех волокон, а не только волокон, включенных в тяжи.
8. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.
9. Умеренное непрерывное давление на довольно раздражимые
триггерные точки вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Если ТТ достаточно активна, чтобы вызвать боль в покое, сильное сдавление ее вызывает отраженную боль в специфических для данной ТТ зонах. Паттерн отраженной боли возникает также в ответ на пенетрацию
триггерных точкек инъекционной иглой. Однако если ТТ спонтанно вызывает сильную отраженную боль, т. е. когда она максимально активна, дополнительное сдавление ее не усиливает эту боль.
Триггерные точки. Результаты лабораторных исследований
1. Обычные лабораторные пробы не выявляют каких либо отклонений, связанных с наличием миофасциальных ТТ.
2. Электромиографическое обследование пораженной мышцы в покое не выявляет патологии.
3. При термографическом исследовании кожи над активными
триггерными точками выявляется зона (диаметр 5-10 см) с повышенной температурой. После введения игольчатой термопары в ТТ в ней в течение 15-60 с регистрируется повышенная температура, которая затем по мере уменьшения активности ТТ снижается до температуры окружающей ткани. Это указывает на то, что ТТ является областью усиленного метаболизма и/или сниженного кровотока.
4. Кожная проводимость над
триггерными точками может быть увеличена.
5. Гистологические исследования.
При ультрамикроскопическом изучении мышечных волокон, взятых из области ТТ, Awad обнаружил гигантские (увеличенные в 2 раза) саркомеры, распространяющиеся за телофрагмы соседних миофибрилл. В некоторых волокнах имели место липидные включения; в поле зрения наблюдались большие скопления тромбоцитов.
Структура триггернои точки. Вряд ли есть какие-либо основания предполагать, что
триггерные точки - это патологическое состояние одной из специфических мышечных сенсорных структур. Хотя ТТ обычно появляются в определенной области или областях каждой конкретной мышцы, тем не менее, они не имеют фиксированной связи с какими-то конкретными мышечными структурами. В норме нервно-мышечные соединения размещаются в центре мышечных волокон;
триггерные точки же могут формироваться как в середине, так и в любой другой области мышцы. Мышечные веретена находятся главным образом в непосредственной близости от нервно-мышечных соединений и редко встречаются на концах мышц. При гистологических исследованиях биопсийного материала из ТТ не было обнаружено каких-либо признаков мышечных веретен. Рецепторы Гольджи локализованы в мышечно-сухожильных соединениях, где ТТ встречаются крайне редко.
С другой стороны, свободные нервные окончания волокон II, III и IV групп широко распределены в соединительной ткани между мышечными волокнами, в областях соединения мышцы с сухожилиями и в наружной оболочке кровеносных сосудов. По-видимому, сенсибилизированные окончания нервных волокон III и/или IV групп являются ответственными за гиперраздражимость ТТ.
Клинические исследования с прокалыванием ТТ, вызывающим симптом прыжка и локальный судорожный ответ, показали, что диаметр одиночной
триггерной точки порядка нескольких миллиметров (1,5- 3 мм). Однако группа из 5 или 6 ТТ может создать впечатление, что диаметр зоны ТТ около одного сантиметра. Данные клинических исследований были подтверждены в экспериментах по изучению локального судорожного ответа.
При введении иглы в ТТ врач нередко чувствует, как в непосредственной близости от нее игла упирается во что-то подобное плотной резине. Этим препятствием могут быть сильно сокращенные мышечные волокна, организованный экссудат или фиброз. В других случаях игла наталкивается на твердую инкапсулированную структуру диаметром 1-2 мм, которая ощущается как плотно организованная соединительная ткань. Природа этой структуры остается еще не исследованной.
Акупунктура и триггерные точки. Часто задается вопрос - существует ли взаимосвязь между ТТ и акупунктурными точками? На поверхности тела они, по-видимому, имеют много общего. Melzack и соавт., используя данные разных авторов, сопоставили локализации ТТ и акупунктурных точек (AT). Допустив возможный разброс локализации точки в 3 см, они обнаружили, что в 71% случаев локализации ТТ и AT совпадают. По-видимому, древние китайские врачи в поисках активных точек, вызывающих боль, находили локализации наиболее часто встречающихся миофасциальных ТТ.
В данном руководстве мы не будем описывать точную локализацию ТТ, а лишь будем указывать на области, где их нужно искать. ТТ могут сформироваться в каждой мышце, причем большинство мышц имеют множество участков локализации ТТ. Мы опишем только наиболее часто встречающиеся локализации ТТ. Участки локализации ТТ в одной и той же мышце разные у разных людей; нет двух людей, имеющих абсолютно сходную локализацию ТТ.
При инактивации миофасциальных точек мы не обнаружили эффектов, проявляющихся при акупунктурном лечении. Мы не выявили связи между неболевыми AT и миофасциальными ТТ. Миофасциальные
триггерные точки и AT имеют совершенно разные концептуальные трактовки. Сам факт перекрытия многих болевых AT и миофасциальных ТТ не отражается на их принципиальном различии. Следовательно, эти два термина не должны отождествляться.
Эффективность локальной терапии
Одной из важных клинических характеристик ТТ является их подверженность лечебным процедурам.
1. Часто при определенном лечении миофасциальной ТТ локальная болезненность, отраженная боль и локальный судорожный ответ тотчас же исчезают и подвижность мышцы возвращается к своей норме. Однако, если больной страдал миофасциальным синдромом в течение длительного времени (месяцы или годы), то напряженность пальпируемых тяжей исчезает не сразу и требует специального лечения. Неполное восстановление нормальной полной длины мышцы обычно означает неполное снятие отраженной боли от ее ТТ.
2. Горячие компрессы, наложенные на несколько минут на мышцу, сразу же после локального лечения (растяжение, анестезия охлаждением или локальная инъекция), обычно способствуют увеличению подвижности. Кроме того, эти компрессы в значительной степени снижают болезненность мышцы, возникающей после специальной миофасциальной терапии.
3. Восстановление полной подвижности мышц после завершения курса лечения, как правило, указывает на долгосрочное излечение. Если после проведенного курса лечения пациент будет продолжать "щадить" вылеченные мышцы и ограничивать их подвижность, то возможен рецидив активности ТТ и болевых проявлений.
Эффективность лечения. Для инактивации
триггерных точкек могут быть использованы самые разные методы.
В процедуре растяжения и анестезии охлаждением, направленной на инактивацию миофасциальной ТТ, существенным этапом является пассивное растяжение. Правильное распыление быстроиспаряющейся жидкости на поверхность кожи облегчает растяжение мышцы до ее полной длины. Чрезмерное же распыление этой жидкости приводит к охлаждению мышцы и тем самым усиливает активность ТТ.
Показателем эффективности данной процедуры является увеличение объема движений, в которых участвует вылеченная мышца, и увеличение кровотока по артериям, сдавленным до лечения тугими миофасциальными тяжами.
Для инактивации ТТ в травмированной соединительной ткани, например, при растяжении пяточного (ахиллова) сухожилия в основном применяют анестезию охлаждением; растяжение в этих случаях менее эффективно.
Ишемическая компрессия направлена на сдавление ТТ с тем, чтобы вызвать в ней ишемию и гипоксию. Компрессия достигается при глубоком пальцевом, смешанном и вибраторном видах массажа. После массажа появляется реактивная гиперемия.
Прокалывание
триггерных точкек является эффективным как без инъекции, так и с одновременной инъекцией физиологического раствора или анестетика местного действия. Анестетики длительного действия при всей их эффективности не рекомендуется применять, поскольку они вызывают некроз мышц.
Длительное применение ультразвука слабой интенсивности способствует инактивации ТТ. Ультразвук оказывает тепловое влияние на глубокие слои мышечной ткани и определенные воздействия на молекулы.
Скопировано с
http://www.worldmassage.ck.ua/main/...azh-triggernyh-zon-trigger-point-massage.html
