Задачка для врачей

Тема в разделе "Для врачей", создана пользователем Игорь Зинчук, 3 янв 2007.

  1. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Коллеги!
    Давайте поиграем в отгадайку. Задачка не выдуманная, а что ни на есть реальная. Вчера, в 18.00, ко мне обратился за консультацией мужчина 1955 года рождения, проживает в Киеве, врач. Рост 172см. Вес 62 кг.

    Жалобы: боли в области нижнегрудного отдела позвоночника с иррадиацией в область эпигастрия с августа 2006г. По характеру боли тупые, ноющие, постоянные, купируются нестероидами на непродолжительный период.

    Анамнез: Падение со ступенек лестницы в августе 2006. Упал на спину и несколько метров проехал спиной по ступенькам, после чего в области нижнегрудного отдела позвоночника наблюдалась гематома размером с ладонь. После травмы обратился в травмпункт, сделали рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов в двух проекциях, на которой костнодеструктивных изменений обнаружено не было.

    Вопрос: что будем делать? Пишите, что на Ваш взгляд Вам необходимо уточнить для постановки диагноза (осмотр, дополнительные методы, лабораторка и т.д.)

    Буду рад максимальному количеству участников...
     
    3 янв 2007
  2. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    Сделать УЗИ органов брюшной полости, на предмет висцероптоза. Учитывая конституцию пациента, считаю,что это надо сделать обязательно!:cool:
    Из лабораторки: прежде всего -биохимию: АЛТ, АСТ, тимоловая проба,креатинин, мочевина, биллирубин.
    Осмотр: прослушать мануально сфинктеры: гастродуоденальный, дуаденоюенальный, илеоцекальный. Бывает. что после прослушивания боли сами исчезают. Пропальпируйте брыжжейки;
    в первую очередь тонкой кишки, потом сигмы, потом все остальные.
     
    3 янв 2007
  3. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Сказано - сделано....
    Дважды у разных специалистов с интервалом в два месяца в сентябре и начале декабря. Не хочу долго описывать, но изменений не обнаружили ни первый, ни во второй раз, все ок.

    Какие дольше шаги?
     
    3 янв 2007
  4. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Обычная первичная диагностика для предварительного диагноза и диспансеризации.
    1. Клинический осмотр (с обязательной мануальной диагностикой) для определения уровня и степени болезненности.
    2.общий анализы крови и мочи, сахар крови (по возрасту положено)
    3. ЭКГ
    4. Флюорография органов грудной клетки
    5. Функциональные снимки грудного отдела позвоночника, с захватом места поражения и сравнением со снимками от августа 2006 года.

    Доп. исследования зависят от данных клинического клинического осмотра. Излагайте его результаты.
     
    3 янв 2007
  5. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    в посте№3 добавил.
     
    3 янв 2007
  6. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Доктор, конкретизируйте Ваш вопрос, я не понял, если честно....

    Добавлено через 8 минут
    Прошу точные пожелания. конкретно что смотреть...:D

    в общем анализе крови все норма кроме СОЭ... 18 милиметров.. моча сахар №
    ЭКГ - дифузные изменения в миокарде...

    Без изменений...
    функциональных снимков не проводили но сделали МРТ от декабря 2006 г. В заключении кроме грыж Шморля в сегменте 3-4 поясници больше ничего интересного. грудной норма...

    Конкретизируйте коллега что вы хотите увидеть в клин. осмотре(кожные покровы. слизистые. тургар..) что конкретно смотреть?
     
    3 янв 2007
  7. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Внешние (покровные) признаки поражения со спины и живота (окраска кожных покровов, припухлость, температура

    Есть ли болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек, реберно-поперечных суставов - все на уровне поражения?

    Есть ли болезненность при пальпации живота. Внимательно к белой линии живота (не пропустить грыжу)?

    А, почему смотрели сахар в моче, а не в крови?
     
    3 янв 2007
  8. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Моча, сахар...
    я имел ввиду что общий анализ мочи и кровь на сахар в норме)))

    Добавлено через 48 минут
    Кожные покровы слегка бледные (в общем). Касательно места травмы без особенностей, припухлости нет, повышения температуры нет (ни местно и общей)

    да есть, незначительная болезненность при пальпации в проекции межпозвонковых суставов и межостистых промежутков в области Т8-Т12

    При осмотре живота: живот обычной формы, без асимметрии, кожные покровы чистые, брюшной тип дыхания.
    Пальпация: дефанса нет, симптомов раздражения брюшины нет. при глубокой пальпации пальпируются безболезненно петли тонкого и толстого кишечника в точке Кера болезненности нет.
     
    3 янв 2007
  9. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    1. Есть ли болезненность при пальпации реберно-поперечных суставов - на уровне поражения?

    2. УЗИ зоны болезненности, поищем межмышечную и забрюшинную гематому.

    3. Неврологический осмотр, видимо без особенногстей?
     
    3 янв 2007
  10. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    Из лабораторки: прежде всего -биохимию: АЛТ, АСТ, тимоловая проба,креатинин, мочевина, биллирубин.
    Осмотр: прослушать мануально сфинктеры: гастродуоденальный, дуаденоюенальный, илеоцекальный. Бывает. что после прослушивания боли сами исчезают. Пропальпируйте брыжжейки;
    в первую очередь тонкой кишки, потом сигмы, потом все остальные.
    Посмотрите состояние грудобрюшной диафрагмы.
    Неплохо бы было сделать ФГС.
     
    3 янв 2007
  11. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    1. При пальпации реберно-поперечных суставов, самих ребер и межрёберных промежутков боли нет.
    2. Узи делали дважды, ничего не нашли.
    3. В статусе все D=S и без паталогии.

    Что ещё? Что дальше будем делать?

    Добавлено через 15 минут
    Из тех анализов что Вы запросили, все было сделано неделю назад 25.12.06. все в пределах нормы...

    Я не знаком с данной методикой. Но при перкуссии и глубокой пальпации в области эпигастрия болезненности нет, напряжения мышц нет, пульсация аорты не определяется. Головка поджелудочной не пальпируется и зона её проекции безболезненна.

    Кишечник и брыжейка пальпаторно мягкие, безболезненные, безуплотнений.
    ФГС делали дважды с сентября, последнее 19.12.06., нашли незначительные явления гастродуоденита и все.

    Чдо будем делать дальше?
     
    4 янв 2007
  12. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    Лапароскопию!!!:cray:
     
    5 янв 2007
  13. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    1. Измеряем температуру 3 раза в день.
    2. Снимки крестцово-подвздошных сочленений.
    3. Повторный анализ крови.
    4. Нет ли болезненности при пальпации ребено-хрящевых и реберно - грудинных сочленений, грудины?
     
    5 янв 2007
  14. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Диагностическую??? Без данных за острую хирургическую паталогию органов живота? Не уверен что вам удастся уговорить хирургов:D
    Забегая на перёд скажу, что при лапароскопии вы ничего не нашли бы.

    Добавлено через 8 минут
    Наблюдение динамики не проводилось, (хотя я тоже пожелал увидеть повторный общий анализ крови) так как был поставлен диагноз и больной направлен для дальнейшего лечения в Шалимова...

    Итак, вопрос на засыпку, что было сделано для постановки окончательного диагноза?:D
     
    5 янв 2007
  15. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Не мучайте. С каким диагнозом вы его госпитализировали.
     
    5 янв 2007
  16. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Доктор Ступин! Меня, как и Вас очень смутило СОЭ 18 в первом анализе.
    Учитывая, что до меня, его (как врача) обследовали по нескольку раз (УЗИ, ФГС, МРТ поясничного и грудного отделов, биохимия крови, осмотр абдоминальных хирургов), что мне бедному оставалось делать с учетом болей в нижнегрудном отделе с иррадиацией в эпигастрий и что сделано из обследований было уже практически все...?
    Естественно я захотел посмотреть забрюшинное пространство...
    В тот же вечер я направил его на КТ органов живота и ЗАБРЮШИННОГО пространства (благо у нас есть диагностические центры с работой в три смены). На утро среды 3 января позвонила жена и сообщила, что они будут ложиться в НИИ экспериментальной хирургии Шалимова, на КТ обнаружили опухоль хвоста поджелудочной железы и региональный лимфаденит....
    Вот такая история....
    Меня побудило представить эту историю на наш сайт то, что очень часто ко мне обращаются больные с разнообразной висцеральной патологией. Которых осматривали врачи соответствующих специальностей, пробовали их лечить и, не добившись положительных результатом "спихивают" их со словами: "это у вас какое-то смещение в позвоночнике и потому у вас проблемы, идите к мануальщикам..."
     
    5 янв 2007
  17. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    В таком случае ФГС должна была показать варикозное расширение вен желудка и пищевода и как минимум петехии на слизистой желудка, реакция Грегерсена, д. б.
    дать как минимум2+. А узи д. б. показать спленомегалию, вследствие обтурации вен селезёнки опухолью панкреас. И кстати при опухолях хвоста панкреас, боли уходят, если больной принимает позу эмбриона. Он Вам про это не говорил?
     
    5 янв 2007
  18. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.260
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    1. Поучительно!
    2. Разумно!
    3. Где-то повезло!
    4. Методичность соблюдена.
    5. Здесь больше жизненного опыта (Вашего или учителей), чем точных знаний.
    6. Думаю УЗИсты должны были видеть.
    7. Как частопрактикующему врачу, Вам понятна дилема:
    Начинать лечить и дообследовать или дообследовать и лечить? Как тут не скажешь о врачебной интуиции.
    8. Вы хороший врач!!!
     
    6 янв 2007
  19. Кронмед Новичок

    Регистрация:
    6 дек 2006
    Сообщения:
    785
    Симпатии:
    34
    Адрес:
    Санкт-Петербург
    У меня, кстати, есть больная, у которой боль в правой повздошной области. Тупая, ноющая, постоянная. Сделали всю биохимию, всю клинику, прошли всю функциональную диагностику. Специалистов: гинеколог, нефролог, хирурги абдоминалный и торакальный, кардиолог, невролог, эндокринолог, ревматолог. Всё в норме! Сделали лапороскопию. Ничего не нашли. Вертеброгенная симптоматика отсутствует.

    Живот мягкий при пальпации. Спазмов брыжжеек и сфинктеров нет (в т.ч. и илеоцекального, что предполагалось). Стул нормальный. Илиопсоасы не спазмированы. Вопрос по хроническому аппендициту снят. Спаек нет.

    Что это может быть? Я уже начинаю думать, что имеет место абдоминальная психалгия.

    Доктора! У кого будут какие версии? Помогите!
     
    6 янв 2007
  20. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Потери массы не было? Как стул? Анализ кала на скрытую кровь? Проктологи смотрели? Колоноскопия, барий и все такое? Возможно НЯК или...?
    В конце я сделал бы, как заключительный шаг, КТ живота.

    Добавлено через 7 минут
    Спасибо за теплые слова :D
    Я думаю что УЗИсты не видели по той же причине по какой и при ФГС не нашли тех симптомов что писал колега Кронмед. Ранняя стадия процесса. Опухоль ещё не доросла до состояния, при котором вызвала бы сдавление сосудистого пучка в воротах селезенки...
    Как вы точно сказали "Где-то повезло!":D :D
     
    12 янв 2007

Статьи о спине и позвоночнике