Акупунктура в XXI веке: доказан ли эффект?

Тема в разделе "Статьи о позвоночнике", создана пользователем Никита Заборовский, 7 мар 2016.

  1. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Довольно провокационная статья, но, несомненно, интересная. Привожу здесь перевод обзора статьи, который нашел на одном из сайтов. Мопед не мой.​

    ***

    Редакторы журнала «Anesthesia & Analgesia» инициировали письменную дискуссию по вопросу того, эффективна ли акупунктура или же она является всего лишь искуссно продуманным плацебо. Четверо опытных исследователей акупунктуры — Вонг (Wang), Харрис (Harris), Лин (Lin) и Гэн (Gan) — объединились для написания статьи о пользе применения акупунктуры. Они предложили Дэвиду Колкухоуну (David Colquhoun) выступить их оппонентом, а Дэвид предложил Стивену Новелле быть его соавтором.


    К счастью, статья опубликована в открытом доступе, так что я могу перепечатать её здесь (полный текст статьи вы можете найти ниже). Я считаю, что Дэвид и я убедительно продемонстрировали, что, в соответствии с принятыми стандартами медицины, акупунктура неэффективна.

    Позвольте объяснить, что я имею в виду. Клиническое исследование никогда не докажет, что та или иная процедура даёт нулевой эффект. Скорее, клиническое исследование исходит из нулевой гипотезы о том, что лечение неэффективно, и для того, чтобы доказать обратное, необходимо привести свидетельства, достаточные для опровержения нулевой гипотезы. То есть технически исследователи придут к заключению, что отрицательный результат исследования «не опроверг нулевой гипотезы».

    К тому же, негативные результаты исследований не демонстрируют нулевого эффекта, но, вероятнее всего, любой возможный эффект будет меньше, чем может зафиксировать существующий способ исследования. Однако, чем больше количество и авторитетность подобных исследований, тем больше остаточный возможный эффект стремится к нулю. В итоге остаточный возможный эффект становится клинически незначимым.

    Другими словами, клиническое исследование может не зафиксировать разницу между нулевым и незначительным эффектами, но в определённый момент это становится несущественным.

    По моему мнению, Дэвид и я убедительно доказали, что за нескольких десятилетий исследований и более чем 3000 испытаний исследователям акупунктуры не удалось опровергнуть нуль-гипотезу, и любой остаточный возможный специфичный эффект от акупунктуры настолько мал, что считается клинически незначимым.

    Проще говоря, акупунктура неэффективна — для чего вы бы её не применяли.

    Это утверждение имеет глубокое клиническое, этическое, научное и практическое значение. По моему мнению, человечество не должно больше тратить ни копейки, ни минуты времени, ни каких бы то ни было других ресурсов в этом бесперспективном направлении. Мы должны сделать выводы из этого урока, оценить и учесть потери и двигаться дальше.

    Однако я полагаю, что сущность человеческой натуры такова, что это вряд ли случится в ближайшем будущем.


    Акупунктура: театрализованная пустышка

    Боль — большая проблема. Читая о центрах лечения болевого синдрома, можно подумать, что она уже решена. Но это не так. А когда для решения медицинской проблемы не существует эффективного средства, люди начинают хвататься за соломинку. Исследования показали, что акупунктура — немногим лучше, чем «соломинка».

    Несмотря на частые утверждения о том, что акупунктура существует более тысячелетий, она не всегда была популярна даже в самом Китае. В течение почти 1000 лет она была в упадке, а в 1822 году император Дао Гуан издал указ об изгнании навеки из Императорской медицинской академии акупунктуры и прижигания.

    В 1950-е годы акупунктура существовала как второстепенная процедура. После гражданской войны в Китае Коммунистическая партия высмеивала традиционную китайскую медицину, в том числе и акупунктуру, называя её суевериями. Позже, в период Великой Культурной революции пролетариата в 1966 году, Председатель ЦК КП Мао Цзэдун способствовал возрождению традиционной медицины. Это возрождение было весьма кстати, учитывая нехватку квалифицированного медицинского персонала в послевоенном Китае, к тому же оно способствовало укреплению китайского национализма. Говорят, что сам Председатель Мао предпочитал западную медицину. Его личный врач приводит его слова: «Хотя я и считаю, что мы должны развивать китайскую медицину, лично я в неё не верю. Я не прибегаю к китайской медицине».

    Судя по всему, политические, или, возможно, коммерческие мотивы существуют до сих пор. Сообщалось (авторами, симпатизирующими нетрадиционной медицине), что все испытания [акупунктуры], проходившие в Китае, Японии, Гонгконге и Тайване, давали положительные результаты.

    На Западе акупунктура почти не применялась до 1972 года, когда президент Никсон посетил Китай. Её возрождение во многом было результатом одной-единственной истории, опубликованной журналистом Джеймсом Рестоном (James Reston) в New York Times после того, как в 1971 году в Пекине ему сделали акупунктуру для устранения послеоперационных болей. Будучи авторитетным политическим журналистом, Рестон всё же был далёк от мира науки и, очевидно, не заметил ошибки в установлении причинно-следственных связей, или регрессии к среднему.

    После публикации Рестона акупунктура быстро набрала популярность на Западе. Ходили слухи, что пациентам в Китае делают операции на открытом сердце при помощи одной только акупунктуры. В 1972 году Совет по медицинским исследованиям (Великобритания) направил делегацию, и в числе её членов Алана Ходжкина (Alan Hodgkin), расследовать эти заявления, к которым относились скептически. Подобные утверждения прозвучали в эфире телепрограммы ВВС, но Саймон Сингх (Simon Singh) (автор «Последней теоремы Ферма») обнаружил, что пациент принимал комбинацию из трёх мощных болеутоляющих (мидазолам, дроперидол, фентанил), а в грудную клетку с помощью инъекций вводили большие дозы местных анестетиков. Акупунктурные иглы имели чисто косметическое предназначение.

    Любопытно, что при всей нелогичности и бездоказательности её принципов, характерной для любого другого рода ненаучной медицины, акупунктура, кажется, внушает большее доверие, чем другие формы альтернативной медицины. В результате акупунктура исследовалась гораздо больше, чем другие альтернативные практики.

    Мы предполагаем, что результаты этих исследований доказывают, что положительного воздействия акупунктура, вероятно, не оказывает, либо, в лучшем случае, они настолько малы и нестабильны, чтобы не имеют никакого клинического значения. По-видимому, акупунктура — не более чем театрализованное средство успокоения, плацебо. Далее мы обсудим свидетельства, позволяющие сделать это заключение.


    Три положения, не относящиеся к доказательствам

    Мы не видим смысла в обсуждении суррогатных исходов, таких, как изучение снимков фМРТ (функциональной магнитно-резонансной томографии) или изучение выброса эндорфинов до тех пор, пока не станет ясно, что пациенты чувствуют значительное облегчение. На текущий момент понятно, что они его не чувствуют.

    Также мало смысла мы видим в анализе индивидуальных исследований. Ярко выраженной характеристикой исследований акупунктуры является их непоследовательность: разнородность результатов создаёт проблему для мета-анализа. То есть, легко выбрать испытания, которые показывают любой удобный результат. Поэтому мы будем учитывать только данные мета-анализа.

    Утверждения, что акупунктура более комплексная или более ориентирована на пациента, чем традиционная медицина, мы считаем ложными. Все хорошие врачи демонстрируют чуткость и ориентацию на пациента. Мысль о том, что умение сопереживать присуще только тем, кто практикует ненаучную медицину, унизительна для врачей, и в то же время позволяет предположить, что сопереживание — это единственное, что могут предложить пациенту альтернативные методы лечения.

    На текущий момент общепринято мнение, что польза (если таковая вообще имеется) от акупунктуры как обезболивающей процедуры слишком мала, чтобы облегчить состояние пациентов.

    Крупные клинические исследования на базе нескольких центров, проведённые в Германии и США, последовательно выявили, что настоящая акупунктура не отличается от имитируемой по степени снижения болевых ощущений при множестве хронических болевых расстройств: мигрени, головной боли напряжения, боли в пояснице и остеоартрите коленного сустава.

    Если имитируемая акупунктура действительно ничем не отличается от настоящей, то очевидно, что улучшения, которые отмечаются после акупунктуры — всего лишь эффект плацебо. Более того, это доказывает, что существование меридианов (условных линий, по которым соединяются анатомические точки) — просто выдумка. Остаётся обсудить только, достаточно ли велик эффект плацебо, чтобы приносить пользу, и насколько этично предписывать плацебо в медицинских целях.

    Некоторые мета-анализы обнаружили, что между настоящей и имитируемой акупунктурой может существовать небольшая разница. Мэдсен (Madsen) и другие наблюдали за 13 испытаниями с участием 3025 пациентов, в которых для лечения различных болезненных состояний применялась акупунктура. Между эффектами от «настоящей» и имитируемой акупунктуры была небольшая разница (при этом не имело значения, какой вид симуляции использовался), и ещё бóльшая разница между группой, в которой применялась акупунктура, и группой, в которой она не применялась. Окончательный вывод был таков, что даже эта бóльшая разница означала улучшение всего на 10 пунктов по шкале из 100 пунктов. Эксперты пришли к совместному заключению, что подобное улучшение стоит определять как «минимальное» или «незначительное». Его недостаточно для того, чтобы пациент почувствовал значительные изменения.

    У обеих групп, конечно, была информация и о пациентах, и о специалисте, проводящем процедуру. Мы не можем сказать, является ли выявленная разница реальным физиологическим изменением или это эффектом плацебо от довольно драматичного вмешательства. Конечно, это любопытная информация, однако она не имеет большого значения, поскольку производимый эффект не настолько велик, чтобы привести к какому бы то ни было ощутимому улучшению.

    Предвзятость при публикации (тенденция отдавать предпочтение статьям с положительными результатами — прим. переводчика) может оказаться гораздо большей проблемой в сфере альтернативной медицины, чем в сфере традиционной. В связи с этим особенно примечательно то, что вышеописанный результат был подтверждён также авторами, практикующими или симпатизирующими акупунктуре. Виккерс (Vickers) и другие провели мета-анализ на 29 случайных контролируемых исследований 17,922 пациентов. Пациенты проходили лечение от различных хронических болезненных состояний. Результаты исследований схожи с теми, что представили Мэдсен и соавт. Настоящая акупунктура показала лучшие результаты, чем имитируемая, однако разница оказалась клинически незначимой. Снова была отмечена незначительная разница результатов при открытом сравнении акупунктуры и неакупунктуры, но опять же она была настолько мала, что пациенты вряд ли бы её заметили.

    Сравнение результатов этих двух мета-анализов показывает, насколько важно изучать результаты, а не только резюме. Несмотря на то, что итоги обоих исследований одинаковы, интерпретация результатов в кратком изложении (особенно в отчётах СМИ), совершенно иная.

    Ещё более яркий пример демонстрирует исследование акупунктуры «КАКТУС» (CACTUS) для «частых клиентов» с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами. В данном случае разница даже между группами, в которых применялась и не применялась акупунктура, была крайне незначительной, несмотря на открытую информацию и отсутствие соответствующего контроля. Но, игнорируя проблемы множественных сравнений, авторам удалось отобрать несколько статистически значимых, но малых по величине результатов. Несмотря на такой необычный итог, результаты были названы успешными для акупунктуры. Не только авторы, но и университетский отдел по связям с общественностью и даже редакторы СМИ опубликовали эти в высшей степени неверные заключения. Это дало толчок к волне писем в журнал «British Journal of General Practice» и обширной критике в Интернете.

    С интеллектуальной точки зрения было бы интересно узнать, является ли малая разница между настоящей и имитируемой акупунктурой, выявленная в последних исследованиях, подлинным эффектом от акупунктуры, или же это результат того факта, что информация о практикующих специалистах никогда не скрывалась, либо это предвзятость при публикации. Однако, это знание не имеет никакого значения для пациентов. Всё, что для них важно, — смогут ли они испытать достаточное облегчение после процедуры. Судя по всему, нет.

    Сейчас среди специалистов по акупунктуре и специалистов, не практикующих её, существует единодушное мнение, что любые возможные улучшения слишком малы, чтобы дать какой бы то ни было заметный эффект. В этом случае сложно понять, почему акупунктура до сих пор применяется. Естественно, такое количество негативных результатов должно привести к отказу от её применения.


    Специальные условия

    В идеале акупунктура должна проходить проверку на эффективность отдельно для каждого специального условия, при котором она применяется (как и у многих других форм альтернативной медицины, их очень много). Для них не были проведены исследования достаточного качества, однако результаты свидетельствуют о малой вероятности того, что акупунктура эффективна при ревматоидном артрите, попытках отказа от курения, синдроме раздражённого кишечника или для потери веса. Также нет причин полагать, что она помогает при различного рода зависимостях, астме, хронической боли, боли в плечах или синдроме «замороженного плеча», коленном остеоартрите, ишиазе (воспалении седалищного нерва), инсульте или тиннитусе (звоне в ушах) и прочих состояниях.

    В 2009 году Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании рекомендовал акупунктуру как средство избавления от болей в пояснице. Этот случай «хватания за соломинку» произвёл фурор. В свете оценки Национального института здоровья и качества медицинской помощи Центр доказательной медицины в Оксфорде обновил свой анализ использования акупунктуры для избавления от болей в пояснице. Их заключение было таким:

    «Клиническое заключение. Акупунктура не полезнее зубочистки при лечении болей в пояснице».

    Особый интерес при изучении проблемы болей в пояснице представляет статья Артуса (Artus) и соавт. Рис. 2 в статье показывает, что отмечено небольшое снижение болевых ощущений после процедуры, но примерно такой же эффект с аналогичным периодом действия появляется вне зависимости от того, какое лечение применяется, и даже при отсутствии какого бы то ни было лечения. В статье утверждается:

    «Мы обнаружили свидетельства того, что эти изменения следуют общей тенденции ранних быстрых улучшений по симптомам, которые замедляются и достигают «плато» через 6 месяцев после начала лечения, несмотря на большое количество вариантов реакций. Мы обнаружили подобное симптоматическое улучшение, независимо от того, какое производилось лечение, будь то измерение, действующий препарат сравнения, стандартное лечение либо препарат плацебо».

    Видимо, наблюдаемое явление — не что иное, как регрессия к среднему, которая, вероятно, и является основной причиной того, что иногда кажется, что акупунктура эффективна, при том, что это не так.

    Хотя статья Вонга (Wang) и соавт. написана в защиту продолжительного использования акупунктуры, единственное состояние, при котором они могут заявить о разумности применения акупунктуры, — это послеоперационная тошнота и рвота. Естественно, было бы странно, если бы лечение, которое преподносится как эффективное для такого обширного списка состояний, оказалось бы эффективным только для послеоперационной тошноты и рвоты. Тем не менее, давайте взглянем на доказательства.

    Основные работы, цитируемые для доказательства эффективности акупунктуры для облегчения послеоперационной тошноты и рвоты, принадлежат одному и тому же автору: Ли (Lee) и Дон (Done) (1999) и два Кокхрановских обзора: Ли (Lee) и Дон (Done) (2004), обновлённый Ли (Lee) и Фэном (Fan) (2009). Нам необходимо рассмотреть самое позднее обновление мета-анализа.

    Несмотря на то, что авторы пришли к заключению, что «стимуляция точки акупунктуры Р6 предотвращает послеоперационную тошноту и рвоту», более тщательный анализ показывает, что это заключение довольно далеко от истины. Даже при номинальном значении относительный риск в 0,7 не может считаться «предотвращением». Не все испытания, из которых состоял анализ, являлись исследованиями акупунктуры, но включали в себя другие, ещё более странные методы лечения («акупунктура, электроакупунктура, транскожная нервная стимуляция, лазерная стимуляция, перцовый пластырь, устройство для аку-стимуляции и акупрессура»). Количество пациентов, которых необходимо было подвергнуть процедуре, варьировалось от невероятных 34 до 5 пациентов с показателями частоты возникновения послеоперационной тошноты и рвоты 10 до 70% соответственно.

    Мета-анализ показал, в среднем, равную эффективность акупунктуры и противорвотных препаратов. Проблема в том, что эффективность лекарств также поставлена под сомнение в связи с задержкой выхода обновления Кокрановского обзора, вызванной раскрытием обмана со стороны японского анестезиолога Йошитака Фуджи (Yoshitaka Fujii). Высказываются предположения о том, что метоклопрамид не оказывает вообще никакого эффекта.

    Из 40 испытаний (4858 участников), включённых в анализ Ли и Фэна, только 4 испытания содержат адекватное сокрытие порядка распределения пациентов по группам. 90% испытаний содержат погрешность в этом параметре. По 12 испытаниям опубликованы не все выводы. Очевидна вероятность систематической ошибки выборки. Сами авторы описывают все оценки как «среднего качества», формулируя это следующим образом: «Дальнейшее исследование, вероятно, окажет значительное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и может изменить оценку». В данном случае, возможно, заключение должно было звучать как «требуются дальнейшие исследования». Заключения Ли и Фэна далеко не так надёжны, как указано в реферате. Фактически, большинство исследований альтернативной медицины, по-видимому, заканчиваются выводом о том, что необходимы дальнейшие исследования. После более чем 3000 исследований это кажется подозрительным.


    Выводы

    Из рассмотренных результатов мета-анализов очевидно, что результаты исследований акупунктуры изменчивы и непоследовательны, даже при равных условиях. После нескольких тысяч исследований акупунктуры и сотен систематических обзоров споры не утихают. В 2011 году журнал Pain опубликовал статью, которая наиболее полно обрисовала текущую ситуацию.

    «Действительно ли есть необходимость в дальнейших исследованиях? Эрнст и соавт. указывают, что исследования с положительными результатами позволяющие сделать заключение, что акупунктура облегчает боль при некоторых состояниях, но не облегчает при других, очень схожих. Как бы вы отнеслись к появлению нового обезболивающего средства, которое помогает от скелетно-мышечных болей в руках, но не в ногах? Меньшее, что мы можем предположить, — это что исследования с позитивным результатом фальшивы. В своей фундаментальной статье о том, почему большинство опубликованных исследований неправдоподобны, Иоаннидис указывает на то, что при изучении популярного, но неэффективного метода лечения ложные позитивные результаты часто встречаются по многим причинам, включая предрассудки и низкую априорную вероятность».

    Поскольку не удалось в 3000 исследований обнаружить хоть какие-то более или менее значительные доказательства, пришло время оставить попытки. Маловероятно, что деньги, направленные на проведение ещё 3000 подобных исследований, будут потрачены с толком.

    Малое количество позитивных результатов после тысяч исследований — наиболее закономерный итог при минимальном вмешательстве. Малое количество обусловлено плохим оснащением исследования и предвзятостью при публикации. Более того, Симмонс и соавт. продемонстрировали, что проявление «неразглашаемой гибкости при сборе и анализе данных» может привести к получению статистически позитивного результата даже при полностью отсутствующем эффекте. Утверждается, что это «…вызвано не желанием ввести в заблуждение, а эгоистичной интерпретацией двусмысленности, которая позволяет нам убедить самих себя в том, что любые решения, приводящие к наибольшему распространению выводов, являются наиболее уместными».

    Что касается, в частности, акупунктуры, существует документально подтверждённая предвзятость её апологетов. Существующие исследования также загрязнены различными вариациями, отличными от акупунктуры, например, часто встречающейся «электроакупунктурой», которая, по сути, является чрескожной электронейростимуляцией, замаскированной под акупунктуру.

    Лучшие контролируемые исследования являют собой образец того, что в случае с акупунктурой результат не зависит от положения иглы или даже количества введённых игл. Поскольку именно эти параметры являются определяющими для акупунктуры, единственное разумное объяснение этому — что акупунктура неэффективна. Всё остальное — ожидаемая шумиха вокруг клинических исследований, и эта шумиха довольно сильна. Краткий вывод: акупунктура не подаёт никаких сигналов — только шум.

    Интересы медицины были бы соблюдены наилучшим образом, если бы мы последовали примеру китайского императора Дао Гуана и пришли к выводу, что акупунктура и прижигание не должны больше использоваться в клинической практике.

    Без сомнения, акупунктура продолжит существовать на «Главных улицах», где с нею можно смириться как с добровольным самоназначенным налогом на доверчивость (до тех пор, пока её приверженцы не делают неоправданных заявлений).


    Индустрия никчёмных исследований иглоукалывания

    Есть вопрос, который волнует меня даже больше, чем эффективность иглоукалывания в устранении определённых симптомов заболеваний: промежуточный вопрос о том, как последователям этого метода удалось сделать его популярным с низкопробными научными данными на руках? Недавнее исследование, которое я хочу ниже обсудить, — «свежий» тому пример.

    Полагаю, поведение иглотерапевтов можно объяснить тем, что в целом существуют околонаучные субкультуры — сообщества со своими собственными стандартами, приёмами и распространёнными практиками. Отражение субкультуры можно увидеть в подходах к проведению исследований и обосновыванию утверждений. Например, субкультура мануальных терапевтов весьма антинаучна. Их методы лечения не имеют доказательной базы, да и наука, в принципе, здесь играет декоративную роль — она используется в качестве ширмы, чтобы придать вес их собственным взглядам.


    Культура акупунктуры

    И акупунктура окружена своей «культурой». В ней властвуют свои, очень гибкие, «научные» принципы, позволяющие доказать действенность метода почти во всём. Один из приёмов — рассматривать местные процессы в коже во время введения иглы как «механизм действия акупунктуры». Эти принципы также допускают существование «плавающего» определения самой акупунктуры: определение подгоняется под то, что получается на практике. Очень простой и ловкий трюк, позволяющий исследователям иглоукалывания свести на нет смысл и цель науки в целом.

    Самое распространенное определение акупунктуры — его дают даже в исследованиях, которые им позже пренебрегают — «практика прокалывания специальными акупунктурными иглами акупунктурных точек». Иногда ещё упоминается возникновение «де ци» — ощущения, когда игла движется или достигает нужной глубины. На сайте evidencebasedacupuncture.org, к примеру, дается следующее определение:

    «Акупунктура — метод лечения, основанный на воздействии на организм человека прокалыванием иглами определённых точек тела, так называемых “точек акупрессуры”».

    Недостаток (для последователей метода) этого определения состоит в том, что проводимые под строгим контролем исследования показывают, что не имеет значения, куда вы вводите иголки, и даже вводите ли их вообще (а не просто колете тупыми иглами, втягивающимися иголками или даже зубочистками). Более того, эффективность процедуры не зависит от обученности или опыта лечащего, а зависит лишь от того, насколько тепло и любезно он общается с пациентом. Одним словом, иглоукалывание — тщательно проработанное плацебо.

    Один из способов обойти это досадное научное обоснование — изменить само определение иглоукалывания. В зависимости от результатов каждого конкретного исследования, имитируемая акупунктура (когда иглы ставятся в «неправильные» позиции) или плацебо-акупунктура (без прокалывания) могут считаться акупунктурой.

    Кроме того, в акупунктуру часто переименовывают чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Как следует из названия, это — метод лечения, снижающий боль и другие субъективные сиптомы с помощью слабых неболезненных электрических импульсов. Вероятно, боль она снимает неплохо (я не смог найти исследований касаемо приступов жара — темы следующего фрагмента).

    Поклонники иглоукалывания волшебным образом превратили ЧЭНС в иглотерапию, назвав её электроакупунктурой: ток подается через иглы, называемые акупунктурными иглами (на самом деле, это обычные тонкие иглы). Опять же, точки так называемой акупрессуры не имеют значения — хотя бы потому, что не существуют.

    Новое исследование сразу скатывается к стратегии «заманить и подменить», столь популярной среди иглотерапевтов. В процессе исследования велось наблюдение за женщинами, перенесшими рак груди и страдающими приступами резкого повышения температуры. Сравнивались четыре метода лечения: «электроакупунктура» (ЭА), имитируемая акупунктура (ИА), габапентин и таблетка-пустышка (плацебо). Сделан следующий вывод:

    «На восьмой неделе отмечено, что имитируемая акупунктура привела к гораздо большему уменьшению суммарного балла приступов жара, чем таблетка плацебо (-2.39; 95% Cl (доверительный интервал — прим.перев.), от -4.60 до -0.17). Среди всех групп наибольшее уменьшение приступов резкого повышения температуры отмечено у группы, подвергавшейся воздействию электроакупунктуры; меньшую эффективность показали имитируемая акупунктура, габапентин и плацебо. Группы, получавшие медикаментозное лечение, испытывали на себе больше побочных эффектов, чем те, кто получал в качестве лечения акупунктуру: 39.3% принимавших габапентин, 20.0% — таблетку плацебо, 16.7% лечившихся с помощью электроакупунктуры и 3.1% — с помощью имитируемой акупунктуры, P = 0,005 (p-значение — прим.перев.). На 24-ой неделе уменьшение суммарного балла было наибольшим в группе электроакупунктуры, следом по эффективности идут имитируемая акупунктура, таблетка плацебо и габапентин (-8.5, -6.1, -4.6, -2.8 соответственно; P = 0,002)».

    P-значения даны для первичного результата сравения имитируемой акупунктуры и таблетки плацебо. Думаю, это странный выбор: по сути, соревнование двух плацебо. В конце концов, эксперимент показал, что втыкание иголок имеет больший плацебо-эффект, чем таблетка. Это было известно и раньше: в целом, чем более инвазивна процедура, тем ярче плацебо-эффект. Не могу также не отметить, что нельзя пренебрегать и разницей между иглоукалыванием и таблеткой: подопытные понимают, какие процедуры к ним применяются.

    Разница эффектов электроакупунктуры и имитируемой акупунктуры невелика. И опять: какие бы переменные в иглотерапии ни контролировались (акупунктурные точки или способ введения игл), заметного эффекта нет.

    Проведённый в 2013 комплексный обзор действия акупунктуры в отношении приступов жара, по сути, это и показывает:

    «Мы не обнаружили достаточно доказательств в пользу того, что акупунктура влияет на вазомоторные симптомы во время менопаузы. Сравнение акупунктуры и имитируемой акупунктуры показало, что объективно различия в их эффективности в отношении вышеназванных симптомов нет. По сравнению с полным отсутствием лечения, акупунктура показывала положительный эффект, но меньший, чем эффект гормональной терапии. Эти заключения следует трактовать с большой осторожностью, так как наглядность исследования низка или очень низка, а исследования по сравнению акупунктуры с отсутствием лечения или гормональной терапией не сопровождались сравнением с имитируемой акупунктурой или таблеткой плацебо. Данных о побочных эффектах недостаточно».

    Этот вывод типичен для исследований об иглоукалывании. Его можно скопировать в заключение любого систематического обзора акупунктуры и просто заменить название метода. Нет разницы между акупунктурой и имитируемой акупунктурой. Исследования, построенные на сравнении акупунктуры и отсутствии таковой, показывают, что разница между ними есть — это происходит потому, что сравнение выходит за рамки слепого метода, а введение игл имеет изученный плацебо-эффект. В целом же, данные скудны и неоднородны.

    Интереснее всего то, зачем, учитывая качество подобных «научных исследований», авторы разобранной выше работы решили потратить на неё силы?


    Действительно, зачем?

    Медицина будет прогрессировать в создании и проведении всё более и более точных исследований, наблюдений за показателями до тех пор, пока нельзя будет сказать с большой долей уверенности о рисках и пользе конкретного медицинского вмешательства для конкретной группы пациентов. Ключевое слово здесь — «конкретный».

    В литературе по иглоукалыванию иногда находятся следующие этому правилу качественно выполненные работы. Исследование акупунктуры относительно болей в спине, опубликованное в журнале «Архивы интернальной медицины» (The Archives of Internal Medicine) в 2009 году, одно из таких: замечательные контрольные группы, независимо представляющие конкретные переменные. Но затем авторы свели это на нет, полностью превратно истолковав полученные данные и спутав имитируемую акупунктуру и плацебо-акупунктуру с обычной акупунктурой.

    Гораздо чаще встречаются исследования, похожие на то, о котором я рассказываю: они созданы так, чтобы не отвечать прямо на вопрос «эффективна ли вообще акупунктура?». У нас уже есть куча низкопробных работ, и теперь мы видим ещё одну, место которой — в этой куче. Кажется, подобные исследования делаются не чтобы проверить эффективность метода, а чтобы уверить в нём. Материал умышленно преподносят так, чтобы казалось, что эффективность доказана. Конечно, она будет ненулевой при неслепом методе сравнения (введение игл и приём таблетки).

    У предварительных исследований в медицине есть своя задача. Они подсказывают, где лучше сосредоточить ресурсы и как спланировать более безопасные и эффективные испытания. Они не отвечают на вопрос о действенности метода.

    Сейчас существуют тысячи исследований иглоукалывания, затрагивающие все показания к применению, которые только можно вообразить (и это уже навевает сомнения в том, что в её основе лежит какой-либо общий механизм). Время предварительных испытаний уже давно вышло. Несмотря на тысячи исследований, нет ни единого симптома, для которого настоящая акупунктура весьма достоверно эффективна. Тут я скажу, что акупунктура должна быть отвергнута как научно обоснованный подход. Это — гипотеза, которая не подтвердилась, не принесла настоящего знания в копилку наших представлений о здоровье и болезнях.

    Тем не менее, если вы всё-таки собираетесь потратить деньги и усилия на изучение иглоукалывания, убедитесь, что работа будет достаточно близка к реальной науке и сможет предоставить новые факты, а не пополнит кучу из «предварительных исследований» и не породит новую волну заголовков о том «как работает акупунктура». Хотя, конечно, у скептически настроенного человека может возникнуть подозрение, что это и есть настоящая цель подобных испытаний…


    1. Дэвид Колкухоун и Стивен Новелла. «Acupuncture doesn’t work».

    2. Стивен Новелла. «An industry of worthless acupuncure studies».

    Ссылки на литературу — в первоисточниках.
     
    7 мар 2016
  2. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Конечно 12 меридианов и остальные бредни даосов это фэнтази от медицины, но эффект плацебо никто не отменял и он по любому даст результат, механизм действия не имеет отношения к патогенезу проблемы но для больного это не важно. И даже если это театр то чем он хуже любой другой арттерапии? Дайте адрес я вам видео от Дискавери скину, думаю это будет для вас "культурный шок", как писал одни персонаж))).
     
    8 мар 2016
  3. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Достаточно бестолковая... Как могут оценивать метод те, кто в этом совершенно "ни ухом, ни рылом""... Это очень индивидуальный метод и эффект крайне зависит от знаний, мастерства, опыта , конкретного специалиста... Каждый метод максимально эффективен при определенных заболеваниях, у определенных пациентов, в определенных ситуациях.. В современных реалиях иногда проще и эффективнее дать таблетку, сделать инъекцию, аппаратное лечение и т.д.... А иногда акупунктура весьма эффективна...
    Пример из жизни , так сказать.. Лет десять назад люмбалгия так скрутила моего крепкого и здорового сорокалетнего соседа ( перекинул несколько колес большого внедорожника ) , что он реально несколько дней пошевелиться не мог .... А добраться до туалета в однокомнатной квартире, так полчаса крика, матов и истерик... От мануальной терапии ноль толку - сразу же крики и визг. .. Поставил три иголки по ходу ноги , парня корежило почти час так, что я сам уже нервничал... Спазмы были по всему телу, вплоть до головы... На следующий день захожу с опаской, жив ли... А дверь он сам открывает... говорит - не поверишь, впервые за последний месяц проснулся на животе... Повторюсь, после этого случая прошло более десяти лет..
    Это просто один случай для примеру и поэтому не вижу никакого смысла вступать в полемику с болтунами , у которых самый рабочий орган язык, а не голова...
     
    8 мар 2016
  4. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.264
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Так и китайцы не лечат аппендицит иголками.
    А вот всякие гипертонии да.
    Не и гипертонии не только иголками, но и травами, и питанием.
    Как монолечение, редко.

    В самой большой клинике традиционной терапии. в Южной Корее. комплекс процедур-инфокрасный прогрев. ИРТ, компрессы с травами, лимфодренаж-пневмомассажем, массаж с элементами мануальной терапии и прием трав. 2-3 курса за год и травы весь год.

    В реабилитационный клиниках, ИРТ везде, и везде как часть лечебного процесса.

    Арт-терапия, уж это точно!
     
    8 мар 2016
  5. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Было интересно услышать мнение коллег. В одном из медицинских сообществ эта статья тоже вызвала дискуссию. Высказывалось мнение, что большой эффект дает психотерапевтическая составляющая, ведь никто не знает как это точно работает
     
    8 мар 2016
  6. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Наверное можно и здесь выложить?
     
    8 мар 2016
  7. doc Врач

    Регистрация:
    20 дек 2013
    Сообщения:
    3.160
    Симпатии:
    5.262
    .
     
    8 мар 2016
  8. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Ерунда, только если пациент весьма чувствительный к этому и врач обладает определенными техниками.... А такое сочетание встречается нечасто.... Примитивное мышление - "если я этого не понимаю, значит его нет"...
     
    8 мар 2016
  9. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Не влезает, большой файл. Но я нарыл ссылку)))
    Наслаждаемся http://rutube.ru/video/bff123aa79d1871ef4b8520cd75767ce/
     
    8 мар 2016
  10. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Да, Дискавери умеют делать развлекательное шоу

    Нашел такую статью по поводу плацебо.


    «В действительности, не обязательно давать пилюлю, чтобы получить эффект плацебо, поэтому мы можем подумать, как извлечь из него максимальную пользу при использовании в повседневном уходе за больными».

    Дамиен Финнисс (Damien Finniss), 2010.

    Хирургический блок, подготовка к операции по удалению катаракты. Пациент лежит на операционном столе. Несколькими минутами ранее на роговицу нанесли гель-анестетик, который позволит провести операцию под местной анестезией. Хирург появляется в компании с анестезиологом. Они что-то оживлённо обсуждают, и, кажется, не совсем согласны друг с другом.


    «Доказано, — утверждает хирург, — что при медикаментозном лечении 30% результатов достигается благодаря эффекту плацебо».

    «Я сомневаюсь, — возражает его оппонент, — думаю, что вся эта история с плацебо является частью медицинской мифологии, наряду с утверждениями, что мы используем лишь 10% возможностей нашего мозга, а волосы и ногти растут после смерти, или что мобильные телефоны создают помехи в больницах».

    «Нет, — утверждает хирург, — большинство согласны с тем, этот факт доказан и подтверждён многочисленными исследованиями».


    Анестезиолог с лёгкой улыбкой покачивает головой, но не возражает. Пациент же, который, по воле случая, хотел бы много чего сказать по этому поводу, хранит молчание, потому что не очень осмотрительно спорить с тем, кто будет удалять вам хрусталик.

    [​IMG]

    Эта любопытная невымышленная история не вызвала бы интереса, если бы не касалась двух представителей медицинского персонала. Откуда берётся подобная неуверенность? Откуда берётся подобное незнание настолько фундаментальной темы? Вера в магическую и мистическую могущественность плацебо распространена в обществе. Она служит оправданием обращения к нетрадиционной медицине, которая никогда не могла предоставить убедительных доказательств своей эффективности; но мы видим, эта вера присутствует и в среде медицинского персонала.

    Чтобы узнать, реален ли эффект плацебо или относится к той же категории, что и полтергейст, надо немного взглянуть на историю вопроса.

    История эффекта плацебо
    Несмотря на то, что эффект плацебо известен с давних времён, он вновь привлёк к себе внимание после обобщения контролируемых клинических исследований на конференции по терапии в Корнелле в 1946 году. А настоящую популярность этот эффект обретёт после публикации Бичера (Beecher, 1955) и де Хааса (de Haas, 1959).

    Бичер анализирует 15 статей с описанием лечения 1052 пациентов и выявляет, что во всех представленных случаях заболеваний действие эффекта плацебо проявляется в среднем в 32% случаев. Несколькими годами позже эти результаты подтверждаются де Хаасом на основании 1400 случаев, описанных в 96 статьях. Он тоже обнаруживает среднее значения порядка 30%, однако отмечает значительный разброс средних значений в зависимости от заболевания. Боль снижается на 15-60%.

    Следствием выхода этих статей стало создание простой аддитивной модели, в которой эффект плацебо представлен как разница между общим наблюдаемым эффектом и фармакологическим эффектом. Буквально он определяется как «клинический эффект от приёма плацебо внутрь».

    Это определение важно, поскольку устанавливает причинность («эффект от») тому, что на самом деле не более чем корреляция. Потребуется много времени, чтобы эта концепция была поставлена под сомнение. Ввиду слабой изученности эффекта плацебо о нём по-прежнему мало что известно.

    По всей вероятности, отсутствие интереса приводит к тому, что эффект плацебо позиционируется как альтернатива медицинскому лечению и частично присваивает себе заслугу в выздоровлении. Более того, плацебо не представляет интереса для фармацевтической индустрии, как раз и финансирующей многочисленные исследования. В результате исследователи удовлетворяются фармакологическим эффектом своего продукта и не сильно беспокоятся другими наличествующими механизмами.

    За полвека проведено около двадцати исследований, посвящённых, строго говоря, самому плацебо, и несколько сотен, рассматривающих плацебо в рамках фармакологического анализа. Для сравнения, количество исследований, посвящённых медикаментам, в три раза больше.

    У такого положения дел есть многочисленные последствия. Они простираются от освещения, даже в современных исследования, старых работ, выполненных по сомнительной методологии, до сохранения общепринятых идей (включая те самые знаменитые 30%) и нежелания оспорить используемые модели.

    Авторы статьи Кинли и Кине (Kienle et Kiene, 1997), которые одними из первых посягнули на культ эффекта плацебо, пишут: «Неверные впечатления от эффекта плацебо могут быть вызваны различными факторами». Они ссылаются на множество примеров, в числе которых «внезапное улучшение состояния», «колебания симптомов», «регрессия к среднему», «дополнительное лечение», «систематическая погрешность в шкале измерения», «реакция на вежливость» и многие другие. Они констатируют: «Также эти факторы часто встречаются в современной литературе о плацебо».

    Примечательно то, что авторы более чем 800 статей, проанализированных Кинли и Кине, ссылаются на предшествующие работы, что должно настораживать ещё больше.

    Новая постановка вопроса
    Многочисленные исследования не принимали во внимание естественное выздоровление. Это довольно любопытно с учётом того, что в случае многих патологических состояний происходит спонтанное выздоровление. Например, журнал «Prescrire» в февральском номере 2007 года пишет: «Было выявлено, что в случае отсутствия лечения в 50-70% случаев заболевание острым циститом излечивается естественным образом, зачастую после отсутствия симптомов в течение нескольких месяцев».

    Фактически, эффектом плацебо мы называем результат, получаемый в группе, в которой принимали плацебо (рис.1).

    [​IMG]

    Рисунок 1. Фактически, эффектом плацебо мы называем результат, получаемый в группе, в которой принимали плацебо.




    Отсюда следует необходимость в разработке новой модели, в которой наблюдаемый эффект равен конкретному действию от изученного препарата, плюс комплексное неспецифическое влияние, значительная доля которого приходится на естественное выздоровление. Таким образом, мы получаем модель, представленную на рис. 2. Наблюдаемый эффект = специфическое воздействие + естественное выздоровление + остаточный эффект, который условно называется эффектом плацебо.

    [​IMG]

    Рисунок 2. Наблюдаемый эффект равен конкретному действию от изученного препарата, к которому добавлен комплексный, неспецифический эффект; его значительная доля приходится на естественное выздоровление.




    Но не состоит ли этот новый эффект плацебо, в свою очередь, из разных элементов? Несложно понять, что среди них могут быть, в первую очередь, допущенные в ходе исследования ошибки. Эти ошибки разнообразны и зависят от типа проведённого исследования. Наиболее известные среди них — регрессия к среднему, Хоторнский эффект, парадокс Симпсона, феномен Уилла Роджерса и т.д. Можно найти и другие, например, ошибку в процедуре включения пациентов в исследование, или тот факт, что, скорее всего, пациенты обращаются при обострении заболеваний.

    Если отбросить все эти ошибки, остаток можно назвать «реальным эффектом плацебо», чтобы, как предложил Эрнст (Ernst, 1995), чётко отличить его от «кажущегося» эффекта плацебо, о котором традиционно идёт речь.

    [​IMG]

    Рисунок 3. Если учесть ошибки, остаток можно назвать «реальным эффектом плацебо», и отличить его от «кажущегося» эффекта плацебо.




    Полемика
    Полученный эффект плацебо настолько меньше первоначального, что определённо хочется спросить, существует ли он? Первый серьёзный удар по устоявшимся идеям был нанесён Кинли и Кине (1996).

    Авторы решили повторить исследование Бичера с целью проверить его достоверность. В выводах они пишут: «После 1955 года, когда Бичер опубликовал свою классическую работу «Могущественный плацебо», общепринятым стало мнение, что 35% пациентов с широким спектром проблем можно излечить одним лишь приёмом плацебо. Как уже упоминалось, в последние годы средний показатель эффективности лечения составляет от 70% до 100%. Утверждается, что плацебо может продлевать жизнь, что этот эффект имеет место в хирургии, равно как и при приёме лекарств. В данной статье мы подвергаем проверке источники, формирующие научную базу таких предположений. Анализом установлено, что полученные в ходе этих исследований выводы (исключая, может быть, случаи с бронхиальной астмой), не могут быть подтверждены никаким образом. За эффектом плацебо скрывается действие множества факторов…»

    Ошибки и погрешности в измерениях

    Хоторнский эффект: изменение естественного состояния исследуемых пациентов по причине самого факта их осведомлённости об их участии в исследовании может привести к повышению эффективности лечения, в особенности, у контрольной группы.

    Регрессия к среднему: включение пациентов с самыми высокими и самыми низкими показателями приводит к тому, что в ходе последующих измерений статистическое распределение демонстрирует улучшение показателей эффективности лечения.

    Парадокс Симпсона: в случае, когда на данные влияют неучтённые определяющие факторы («искажающие факторы»), общий результат исследования (контрольный случай) может полностью отличаться от результатов подгрупп.

    Феномен Уилла Роджерса: улучшение методов диагностики или искусственное увеличение распространённости заболевания может улучшить прогноз пациента, в то время как измеряемые параметры не подвергаются изменениям.

    По статье «Четыре эффекта, феномена и парадокса медицины. Их значение и исторические корни» (Quatre effets, phénomènes et paradoxes de la médecine. Leur signification et leurs racines historiques). Петр Клейст (Peter Kleist). Forum Med Suisse, 2006; 6: 1023-1027.

    Эти авторы первыми стали утверждать, что «отсутствие ясности в самой концепции плацебо –- ещё одна ошибка суждения». Они недвусмысленно заключают, что «литература, касающаяся распространённости и частоты проявления эффекта плацебо, необоснована и очень переоценена, если не полностью подтасована». Они ставят точку в решении вопроса о том, существует ли так называемый эффект плацебо, утверждением, что «в большинстве случаев сам эффект отсутствует, либо полностью иллюзорен».

    Как говорится, пусти лису в курятник.

    Между тем, это исследование, опубликованное некоторое время спустя теми же авторами на ту же тему (Кинли и Кине, 1997), ровно как и последовавшее за ним, не вызвало реакции, хотя оно обладает всеми необходимыми качествами и опубликовано в рецензируемом журнале.

    Однако неспроста сегодня с лёгкостью говорят об ошибке Бичера. Пришлось подождать 6 лет, пока в другом исследовании не пришли к тем же заключениям, что заставило медицинское сообщество очнуться.

    В 2001 году Хробьяртссон и Готже (Hrobjartsson et Gotzsche) публикуют работу с обзором 214 исследований, охватывающих 8525 пациентов. Их выводы: «Есть мало доказательств того, что приём плацебо, как правило, имеет ощутимые клинические эффекты […] возможно есть небольшая польза в исследованиях по облегчению боли и в исследованиях, где результаты определяются субъективно». Они заключают, что «нет никаких оснований для применения плацебо где бы то ни было, кроме клинических испытаний».

    Это исследование, противоречащее утвердившимся идеям, широко обсуждалось, и последовавшие за ним споры принесли плоды.

    Для лучшего понимания этого парадокса другая команда, Вазё и соавт. (Vase et. al., 2002), повторила исследование Хробьятссона, проведя два отдельных мета-анализа, разбив данные в зависимости от того, были это испытания самого плацебо или испытания лекарственных препаратов, в которых принимали участие группы с естественной динамикой (где участники не получали ни лекарства, ни плацебо). Он показал, что две группы из исследования Хробьятссона, на самом деле, являются двумя группами плацебо, поскольку пациенты из группы с естественной динамикой знали, что они принимают участие в клиническом исследовании и находятся под постоянным медицинским наблюдением. Таким образом, использование или неиспользование «объекта» плацебо ничего не меняло, вследствие чего авторы предложили новое определение: «действие плацебо это уменьшение проявления одного из симптомов в результате восприятия совокупности факторов, связанных с терапевтическим вмешательством».

    Отмечается, что терминология, которая окружала этот знаменитый плацебо, очень двусмысленна, кроме того, больше не выявляется связь эффекта плацебо с объектом плацебо, и что это новое определение требует чётко различать «эффект плацебо», «эффект измерения в группе плацебо» и «эффект от приёма плацебо».

    Нельзя рассчитывать на понимание общественности (даже медицинского персонала, который из-за специфики своей профессии не имеет времени для размышлений об этих синтаксических и семантических тонкостях), если не прибегнуть к разъяснению, которое заключается в прекращении употребления одного и того же слова в разных значениях без определения взаимосвязи между ними.

    Попытка внести ясность
    При нынешнем состоянии вещей представляется естественным выделить два обстоятельства. В контролируемых клинических испытаниях важно определить конкретные последствия лечения. Остальное, что называется «неспецифический эффект», состоит их сложных элементов и не представляет интереса для исследования, которое занимается поиском оценки эффективности конкретного действия определённой молекулы (рис. 4).

    [​IMG]

    Рисунок 3. «Неспецифический эффект» не представляет интереса для исследования, в котором оценивается эффективность действия определённой молекулы.




    В то же время, в клинических испытаниях (при лечении пациента) наблюдаемое действие равно фармакологическому действию, которое сочетается с естественным выздоровлением и эффектом, который мы назвали «реальный эффект плацебо», но который, по вышеобозначенным причинам, было бы лучше переименовать в «контекстуальный эффект», как предлагают многочисленные исследователи (Ди Бласи и соавт. (Di Blasi et al., 2003), Миллер и Капчук (Miller et Kaptchuk, 2008)).

    При таких условиях, очевидно, будут устранены погрешности измерения, в силу чего общий эффект незначительно уступает действию, выявленному в ходе клинических исследований.

    Реализация контекстуального эфекта
    Остаётся узнать, какие элементы могут играть роль в реализации и оптимизации этого контекстуального эффекта.

    Первый элемент — это терапевтический ритуал. Результаты отличаются в зависимости от способа его проведения: вкус, название, цена, цвет. Многие исследования подтвердили определённое действие этих параметров.

    Второй связан с условиями окружающей обстановки: личные установки и вера пациента, поведение находящихся рядом с ним людей, место, где оказываются медицинские услуги, внимание обслуживающего персонала.

    Наконец, имеются признаки того, что важным элементом являются отношения между пациентом и врачом.

    Для того, чтобы определить влияние этих трёх факторов, оценить их относительную важность и увидеть, как они могут быть скомбинированы с целью обеспечения повышения клинической эффективности, Капчук (Kaptchuk, 2008) отобрал три группы пациентов с синдромом раздражённого кишечника. Первые наблюдались согласно списку очерёдности, вторые получали плацебо как иглоукалывание, а третьи — плацебо как иглоукалывание, сопровождавшееся особым вниманием врача (тёплые отношения, укрепление доверия, постоянное внимание). По истечении шести недель было выявлено улучшение самочувствия в 28, 44 и 62% случаев соответственно. Автор делает заключение, что «неспецифические эффекты могут давать результаты, статистически и клинически значимые, и отношения между врачом и пацентом являются их основной составляющей».

    Психологические механизмы
    Психологические механизмы включают в себя два компонента, которые могут действовать вместе или по отдельности: условный рефлекс и внушение.

    Условный рефлекс
    Условный рефлекс известен со времён исследований Павлова. Он показал, что если собаку приучивают к тому, что подача еды сопровождается звуковым сигналом, через некоторое время рефлекс слюноотделения может быть вызван звуком самим по себе. Этот же механизм приходит в действие и при приёме плацебо. Готже (1994) писал в The Lancet: «Таблетка лактозы даёт больший эффект для тех людей, кто ранее благоприятно реагировал на приём бензодиазепина, чем для тех людей, кто никогда не принимал его».

    Внушение
    Сила внушения известна уже давно. Можно вспомнить его применение Месмером в сомнительных случаях так называемого животного магнетизма, или, что ближе к нам, известный метод Куэ.

    Последние исследования подчеркивают его роль в реализации контекстуального эффекта. Так, например, Томас (Thomas, 1987) наблюдал за 200 пациентами с функциональными нарушениями. Он разделил их на 4 группы: принимающих/не принимающих плацебо и с позитивной/негативной консультацией. Первая группа получала и плацебо, и позитивную консультацию (гарантии правильного диагноза, уверенность в выздоровлении), вторая — негативную консультацию (неясности в диагнозе, отсутствие уверенности в ходе развития заболевания) без плацебо, 2 остальные — плацебо с негативной консультацией и позитивную консультацию без плацебо. Спустя 2 недели самочувствие улучшилось у 64% пациентов, получивших позитивную консультацию, против 39% получивших негативную консультацию. Однако не было выявлено никакой значительной разницы между группами получавших и не получавших плацебо. Это улучшение объясняется внушением врача, а не тем, принимается или нет вещество плацебо.

    Это хорошо подтверждает то, о чём писали Бурро и Койчард (Bourreau et Coichard, 2003): «…бесполезно прибегать к плацебо, чтобы стимулировать эффект плацебо». Яснее выражаясь, можно говорить о том, что на сегодняшний день вещество плацебо не является необходимым для получения контекстуального эффекта.

    Нейробиологические механизмы
    Понимание психологических механизмов, которые являются посредниками между условиями ухода и возникновением терапевтического эффекта, всё ещё неудовлетворительно. Далее, следует ли искать, каким образом эти психологические механизмы способны, в свою очередь, вызывать биохимические и нейробиологические изменения, которые сами по себе могут быть следствием измеримых результатов.

    Эндогенные опиаты

    Не случайно, что подавляющее большинство исследований, посвящённых плацебо, производятся в отношении болевых ощущений, в независимости от того, были ли они вызваны искусственно или нет. В сущности, в этой области получают наиболее важные статистически незначимые эффекты. Можно лишь констатировать исключительную важность контекста в облегчении болевых ощущений. Вот почему была выдвинута гипотеза, что изученное действие обусловлено выделением опиатов в организме пациента. Результаты исследования этой темы довольно многочисленны и единогласны. Они подтверждают эту гипотезу (см. текст в рамке ниже).

    Возможность контекста в облегчении болевых ощущений

    Одно исследование (Левин и соавт. (Levine et al., 1981)) прекрасно иллюстрирует возможности контекста в облегчении боли. Авторы изучили действие капельницы с морфином и плацебо на 7 пациентах, у которых удаляли третий моляр. За два часа до анестезии все пациенты получили плацебо (капельница с солевым раствором) открытой капельницей*. За час до анестезии каждый пациент получил либо вторую дозу плацебо, либо 4, 6, 8, или 12 мг морфина. Процедура выполнялась двойным слепым методом скрытой капельницей. Уровень болевых ощущений оценивался спустя 50 минут по визуальной аналоговой шкале. Средний показатель облегчения болевых ощущений в случае повторного приема плацебо был равен степени облегчения боли после скрытого приема 4 и 6 мг морфина, и ни один из пациентов не почувствовал полное облегчение боли, даже в случае, если доза морфина была максимально увеличена (12 мг).

    Можно также вспомнить наиболее примечательные исследования, такие как Петровича и соавт. (Petrovic et al., 2002), где у добровольцев вызывался лёгкий ожог кожи. Они были разделены на три группы, которые получали либо обезболивающий морфин, либо плацебо, либо ничего вовсе. По результатам ПЭТ-сканирования было установлено, что облегчение боли у пациентов от приёма анальгетика или плацебо было связано с увеличением активности в передней части поясной коры головного мозга и в мозговом стволе, зонах, связанных со снятием боли. Чтобы подтвердить это, пациентам был дан налоксон (вещество — антагонист морфина) и отмечено прекращение снятия боли.

    *Во время «открытой» капельницы пациент получает медицинскую помощь при личном участии медицинского персонала (установка капельницы, вербальный обмен и т.д.). В случае скрытой подачи ввод лекарства происходит без личного участия, с помощью автоматического насоса, без уведомления пациента.

    Нейротрансмиттеры
    Дофамин

    Было замечено, что контекстуальный эффект может быть действенным в случае болезни Паркинсона. При болезни Паркинсона происходит разрушение дофаминергических нейронов, что приводит к нехватке дофамина в нигростриальной системе и выражается в проблемах с движением.

    В работе Фуент-Фернандеса и соавт. (Fuente-Fernandez et al., 2001) для определения при ПЭТ-сканировании (позитронно-эмиссионная томография) дофаминовых рецепторов в мозге, был использован меченый раклоприд, молекула, связанная с дофаминергическими рецепторами. Больным делали инъекцию леводопа (плацебо). Было обнаружено, что плацебо вызывает идентичную деятельность дофаминовых рецепторов, следовательно, это, вероятно, способствовало высвобождению эндогенного дофамина в мозге. Они заключили следующее: «Наши результаты выявили, что эффект плацебо в болезни Паркинсона действует посредством активации дофаминергической нигростриальной системы».

    Также необходимо отметить, что полученная картина прекрасно подтверждается результатами клинических испытаний. Недавнее исследование (Френи и соавт. (Fregni et al., 2006)) является, фактически, смягчением предшествующих результатов. На этот раз получаемый эффект исследуется не только по ощущениям пациентов, но и по объективным тестам. Авторы стремились изучить непосредственные эффекты от двух разных типов плацебо (пилюли и симуляция транскраниального магнитного сканирования) и сравнили их со стандартным лечением леводопом. Субъективная двигательная функция была измерена по визуальной аналоговой шкале, а объективная двигательная функция — по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона. Заключение следующее: «Введение плацебо в случае болезни Паркинсона незамедлительно вызывает субъективные ощущения улучшения, но результат не является определяющим фактором объективных изменений по сравнению с лечением леводопом».

    Серотонин

    Майберг и соавт. (Mayberg et al., 2002) провели двойное слепое рандомизированное исследование 17 пациентов, помещённых в стационар на 6 недель, в ходе которого проверили эффективность флуоксетина (антидепрессанта) и плацебо. Они провели ПЭТ-сканирование до лечения, через неделю после и, наконец, на 6 неделе лечения. В каждой группе они обнаружили, что у четырёх пациентов улучшилось состояние, и убедились в увеличении активности зоны, связанной с эмоциями. Поэтому эффект облегчения боли будет более долговременным при приёме плацебо.

    Можно ли использовать плацебо для лечения пациента?
    Мы видим, что контекстуальный эффект является важным элементом, связанным с болью, и, без сомнения, с различными функциональными заболеваниями. Он действует через субъективное восприятие, но никакого действия не было обнаружено в случае инфекционных или онкологических заболеваний. Что касается реальности и важности его действия в случае болезни Паркинсона или депрессии, они ещё требуют уточнения.

    То, что плацебо полезно в контролируемых клинических исследованиях как объект, — очевидно. В этой связи комитеты по этике требуют, чтобы пациент был проинформирован и дал осознанное согласие. Проблема, которая уже давно обсуждается, связана с клиническим применением плацебо. Многие доводы направлены против его использования в лечебной практике.

    Имеем ли мы право вводить пациента в заблуждение? Имеем ли мы право делать что-либо без его согласия? Позволительно ли подвергать риску отношения врача и пациента?

    Более глубокое понимание феномена избавляет нас от подобных вопросов. В силу того, что «эффект плацебо» представляет собой не более чем контекстуальный эффект, который не зависит от приёма или не приёма неактивного вещества, он может и должен быть использован в лечебной практике. Его, вероятно, можно выписывать при некоторых функциональных заболеваниях и с его помощью, несомненно, можно усилить эффект медикаментов, назначаемых во многих случаях (анальгетики, антидепрессанты).

    Авторы одного из последних исследований (Финнисс и соавт., 2010) дают очень ясные разъяснения по этому вопросу: «На протяжении многих лет плацебо определялось как неактивное вещество, использующееся в контрольных случаях в клинических исследованиях и в качестве лечения в клинической практике. Последние исследования демонстрируют, что эффект плацебо — это реальные психобиологические явления, объяснимые общим терапевтическим контекстом, и они могут иметь большое значение как в лабораторных, так и клинических условиях. Также есть доказательства, что эффект плацебо может существовать в клинической практике, даже без приёма конкретного плацебо. Дальнейшее развитие и объединение клинических и лабораторных исследований будет способствовать развитию этических норм использования механизмов плацебо, которые стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики, и вдохновит на использование методов лечения, стимулирующих эффект плацебо.

    Итак! Плацебо, ты здесь? Объект плацебо — да, и ещё как! Таблетки-пустышки ещё долго будут незаменимы в проведении необходимых контролируемых клинических исследований.

    Эффекта же от плацебо не существует. Эффект, существование которого, несмотря на ограничения, бесспорно, лучше называть просто «контекстуальным эффектом», а не словом «плацебо», для лучшего понимания его подлинной природы и избавления от магического смысла.

    Жан Бриссонне (Jean Brissonnet). «Placebo, es-tu là?». В этой статье приведён текст лекции, прочитанной автором 28 ноября 2009 года на симпозиуме 19e Journée Régionale du Groupe Aquitaine Douleur в Бордо.
     
    Последнее редактирование модератором: 9 мар 2016
    9 мар 2016
  11. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    Именно по этому я и говорю, в фразе "эффект плацебо" стоит помнить о первом слове, это эффект. И если эффект есть, то почему его не применять?
     
    9 мар 2016
  12. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    20.264
    Симпатии:
    11.429
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    На кафедре усовершенствования врачей в Запорожском ГИДУВе, Доктор Келлер иногда делал профессорский обход.
    В халат профессора одевали Представительного дядечку с бородой, в кабинет приводили нужного - выбранного пациента (не поддающегося лечению), докладывали "профессору", он устраивал разнос, отменял все таблетки и процедуры, назначал только УКОЛЫ и КАПЕЛЬНИЦЫ! витаминов и давал указание мануальную терапию делать только самому Келлеру. Доктор делал это в режиме "недоделывания" и пациент сразу отмечал улучшение.
    - Вот пришел профессор все правильно назначил, и САМОГО Келлера ко мне прикрепил! Сразу дело и пошло.

    Эксперимент не чистый, но показательный.
     
    9 мар 2016
  13. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Не совсем понятно, какое отношение эта статья имеет к иглотерапии, кроме однократного упоминания.. То, что доброе и внимательное отношение к пациенту улучшает эффект от проводимого лечения никто и не спорит...
    При определенном психотипе пациента (кстати очень нечасто встречающемся ) такое воздействие является практически самым эффективным лечением.... Тоже не диковинка. ..
     
    9 мар 2016
  14. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Мне показалось, что она как раз связана с предыдущей статьей, так как она несколько поясняет эффект от иглотерапии
     
    9 мар 2016
  15. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Прошу прощения, но она абсолютно никак не поясняет эффект иглотерапии. .. Объяснять эффект иглотерапии внушение настолько примитивно и бездумно, что у меня прямо слов нет.... Чтобы рассуждать о предмете, надо хотя бы попытаться что нибудь соображать в нем... А то мнят себя экспертами в том, в чем ни бельмеса и даже не стесняются...
     
    10 мар 2016
  16. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Допустим ни бельмеса не смыслю, может быть тогда расскажите как именно действует эта методика?
    Я не считаю себя экспертом, просто интересно разобраться, почему одни методы лечения получают распространение, а другие нет
     
    10 мар 2016
  17. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.896
    Симпатии:
    4.928
    Адрес:
    Киев
    10 мар 2016
  18. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Спасибо!
    Интересная статья, хотя, как обычно в этих делах, дает больше вопросов, чем ответов
     
    10 мар 2016
  19. AIR Мануальный терапевт, к.м.н.

    Регистрация:
    18 дек 2006
    Сообщения:
    4.087
    Симпатии:
    4.903
    Адрес:
    Москва
    Никита! Поймите меня правильно, дело на которое я потратил много лет, проходя различные курсы, работая с разными специалистами, обдумывая и стараясь понять его, потратив не один миллион рублёв кстати, я должен тщательно разжевать и выложить на блюдечке с голубой каемочкой.. Извините, но вариантов только два, либо с умным видом рассуждать как некоторые доктора и дилетанты (часто в одном лице), либо потратить достаточное количество своего времени и сил...
     
    10 мар 2016
  20. Никита Заборовский Хирург-вертебролог

    Регистрация:
    30 ноя 2015
    Сообщения:
    248
    Симпатии:
    246
    Ок, позиция ясна
     
    10 мар 2016

Статьи о спине и позвоночнике