Огромная просьба прокомментировать МРТ

Тема в разделе "Грыжи и протрузии позвоночника", создана пользователем IrinaK, 23 июл 2007.

  1. IrinaK Новичок

    Регистрация:
    22 июл 2007
    Сообщения:
    5
    Симпатии:
    0
    Адрес:
    UK
    Моему отцу (рост 182, вес 98 кг, возраст 57 лет) срочно рекомендуют операцию по удалению диска L4 c помощью лазера. При этом, как объясняет врач, выпаривается (вапоризируется) весь диск, а не сама грыжа (та часть, которая выпирает и сдавливает на нервы). Информации о том, как проводится эта операция, мы не можем нигде найти в интернете. Везде речь идет о вапоризации только той части диска, которая является грыжей. Вопросы:
    1. Можно ли обойтись без операции?
    2. Если весь диск удаляется, что в таком случае происходит со спиной?

    Течение болезни: боли в спине с 20 лет, диагноз - радикулит. 6 месяцев назад резкое ухудшение - прострелы в течение дня, сильные боли в ногах, утром не может встать с постели без посторонней помощи. Все это время ходит на работу. Регулярно делает лечебную гимнастику и йогу. Ложился в стационар - обезбаливающие плюс снятие отека (не знаю, к сожалению, названия лекарства). Три месяца назад было улучшение, но на данный момент состояние ухудшилось - до 14 прострелов в день. Врач настаивает на операции, мотивируя тем, что из-за компрессии нерва ноги могут "отказать", что приведет к инвалидности. Хотим получить мнение хотя бы еще одного врача (там, где отец живет, выбора нет) прежде чем решаться на операцию. Будем также очень признательны пациентам с аналогичным диагнозом за совет или информацию.

    "МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. 17 июля 2007 года.
    Дегенеративные изменения позвоночника. Фрагментированная грыжа диска Л4 до 9-10 мм с грубой компрессией левой корешковой воронки на фоне остификации задней продольной связки. На уровне Л5 отмечается протрузия диска до 3 мм без компрессии дурального мешка. Очагов патологической интенсивности сигнала в терминальных отделах спинного мозга и телах позвонков и в просвете позвоночного канала не выявлено. Заключение: Парамедианная фрагментированная грыжа диска Л4 слева."
     
    23 июл 2007
  2. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.935
    Симпатии:
    5.043
    Адрес:
    Киев
    в вашем случае вапоризация диска НЕ ПОКАЗАНА!!!!
    Хирург, предлагающий вам такую операцию, наверное, не знаком с вот этим:
    Для определения показаний к хирургическому лечению грыж у таких больных имеется классификация J.Teplick, на основании которой выбирают способ операции:
    1-протрузия диска с разрушением фиброзного кольца
    2- грыжа диска с перфорацией задней продольной связки и сдавлением дурального мешка;
    3 - грыжа диска с отделившимся свободным фрагментом, но лежащим на уровне фиброзного кольца;
    4 –грыжа с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца со сдавлением корешка;
    5 – грыжа с образованием свободного фрагмента на уровне ( ниже) фиброзного кольца.
    По данным КТ и МРТ можно определить тип грыжи выбрать способ лечения.
    Основываясь на данной классификации у больных с 1 типом считается показанной пункционная эндоскопическая декомпрессия диска. Сомнительным ожидается эффект у больных с 2 и 4 типами. При 3 и 5 типах такая операция бесполезна. Микрохирургическая дискэктомия показана у больных 1- 4 типа, ограничена при 5 типе. Противопоказания для пункционной эндоскопической декомпрессии диска:
    -сохранение симптомов поражения корешков после перенесенных ранее операций задним или передним доступом или хемонуклеолиза;
    -секвестрация диска;
    -при большом пролапсе диска свыше 6.0 мм.
    -при сочетании грыжи диска со стенозом позвоночного канала.

    Противопоказания для микрохирургической дискэктомии:
    -выраженный стеноз позвоночного канала;
    -сочетание грыжи диска и эпидурального фиброза;
    -нестабильный спондилолистез.
    Показания и противопоказания для лазерной вапоризации такие же как и для микрохирургической дискэктомии.


    А если он с этим не знаком, то оперироваться у него вряд ли стоит.
     
    23 июл 2007
  3. IrinaK Новичок

    Регистрация:
    22 июл 2007
    Сообщения:
    5
    Симпатии:
    0
    Адрес:
    UK
    Уважаемый доктор!
    Спасибо Вам за такой подробный ответ.
    Я поняла, что вапоризация при отцовском диагнозе бесполезна и, возможно, даже вредна. Не могли бы Вы уточнить следующее: исходя из описания МРТ, можно ли сделать вывод, что наш случай относится относится к 4 типу - грыжа с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца со сдавлением корешка - или это больше похоже на тип 2? Я понимаю, что без снимков заочно нельзя точный ответ дать, но хоть примерно, если это возможно, конечно.

    А в результате декомпрессии диска возможно восстановление фиброзной оболочки? Применяется ли при этом лазер?
    Спасибо заранее
     
    23 июл 2007
  4. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    21.177
    Симпатии:
    12.294
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Доктор!!! good Ссылочку!aiwan
     
    24 июл 2007
  5. IrinaK Новичок

    Регистрация:
    22 июл 2007
    Сообщения:
    5
    Симпатии:
    0
    Адрес:
    UK
    Уважаемый доктор Ступин!
    Будем очень признательны за Ваше мнение - прокомментируйте, пожалуйста, МРТ. Были ли в Вашей практике случаи фрагментированной грыжи, которые лечились безоперационно? Я правильно понимаю, что фрагментированная грыжа - это значит, что часть диска совсем "откололась" и выпала наружу? Спасибо заранее
     
    24 июл 2007
  6. Игорь Зинчук Врач

    Регистрация:
    30 июн 2006
    Сообщения:
    8.935
    Симпатии:
    5.043
    Адрес:
    Киев
    нету...
    информация от братьев нейрохирургов и ссылки не было, только указания на автора.
     
    24 июл 2007
  7. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    21.177
    Симпатии:
    12.294
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Есть. Не считал (да и томограф у всех только года 4-5), но единичные. Точно описанных случая два.
    Да, можно считать, что это "отколотый" кусочек.
    А что значит "14 прострелов" и какое лечение он получает сейчас?
     
    24 июл 2007
  8. IrinaK Новичок

    Регистрация:
    22 июл 2007
    Сообщения:
    5
    Симпатии:
    0
    Адрес:
    UK
    Лечение медикаментозное: капельницы один раз в день - агапурин плюс мидокам 3 таблетки в день плюс уколы анальгина. Это был двухнедельный курс, лежал в стационаре. Сейчас чувствует себя немного лучше -может это просто временный эффект от обезбаливающих?.. Отек на спине прошел.

    Прострел описывает как резкую боль, отдающую в поясницу либо справа либо слева. Боль длится несколько секунд, потом проходит. Боль возникает в результате определенных движений - поворот или наклон - или во время ходьбы. Ежедневно делает упражнения на растяжку позвоночника -утром один час, потом в обед, чтобы дотянуть до конца рабочего дня, двадцать минут - просто закрывает кабинет и на полу делает. Без упражнений не мог ни сесть, ни лечь. Периодически возникают сильные боли в ногах, особенно в коленях и ступнях обеих ног. Сейчас боли поменьше. Короче, боремся пока, уж очень не хочется операций. Главное - толком не понятно, что эта операция дает, информация очень скудная. Поэтому по крупицам ее и собираем - спасибо Вам за помощь!
     
    24 июл 2007
  9. Доктор Ступин Врач

    Регистрация:
    19 сен 2006
    Сообщения:
    21.177
    Симпатии:
    12.294
    Адрес:
    Москва. Люберцы
    Повторю для вас свои рассуждения об оперативных вмешательствах:

    На сегодняшний день определено два принципиально различающихся вида лечения:
    • хирургическое
    • консервативное
    Хирургическое лечение по поводу грыжи диска проводится по строгим показаниям в специализированных нейрохирургических отделениях и клиниках.
    Разумно оговорить показания к хирургическому лечению:
    По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного и консервативного методов лечения нами отмечено, что показаниями к операции являются:
    - парезы и параличи сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря;
    - выраженность и упорство корешковой боли, и отсутствие тенденции к их исчезновению в течение 2-х недель, особенно при размере грыжевого выпячивания свыше 7 мм, тем более с секвестрацией;
    - неэффективность консервативного лечения в течение 3-х месяцев и более
    - параличи конечностей и сегментов;
    - признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка;
    В настоящее время диагностические и особенно терапевтические достижения современной медицины (в первую очередь вертеброневрологии и мануальной медицины) позволяют избежать ненужных и далеко небезопасных хирургических вмешательств при заболеваниях позвоночника и открывают довольно широкие возможности для проведения этим больным амбулаторного консервативного лечения. По данным разных авторов, неудовлетворительные ближайшие результаты хирургического лечения по поводу грыжи диска наблюдаются в 10 - 20 % случаев, а рецидивы после операций у 10 - 28 % пациентов. Процент осложнений составляет не более 3-5%.
    Более чем у половины из оперированных больных, у которых грыжа диска диагностируется до операции, таковая на самом деле не является непосредственным и единственным патогенетическим фактором в механизме возникновения пояснично-крестцовой боли. В этом свете интересны патологоанатомические исследования А. И. Арутюнова. Он изучил около сотни трупов людей, при жизни никогда не страдавших поясничными болями, и в 7 случаях обнаружил как одиночные, так и множественные грыжи дисков, а в 4 случаях резко выраженные грыжи дисков.
    Сложившееся на сегодня в большинстве лечебных учреждений мнение заключается в том, что хирургическое лечение дискогенной болезни показано только 10 - 12 % больных. Все остальные пациенты могут и должны получать консервативное лечение по поводу остеохондроза позвоночника и его осложнений.
    В остальных случаях рекомендовано комбинированное консервативное лечение с применением современных лекарственных препаратов и методик.
    Острое сдавление корешка, «конского хвоста» или спинного мозга (парезы, нарушения деятельности сфинктеров), являются абсолютными показаниями к операции. По прошествии первых 6-7-ми часов, а тем более – 1-х суток, показания к операции в подобного рода случаях становятся относительными, во-первых – из-за формирования необратимых изменений в корешках и во-вторых, потому что в большинстве случаев в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий процесс регрессирует приблизительно в течение 6-ти месяцев. Такие же сроки регресса наблюдаются и при отсроченных операциях.
    Все остальные показания, так же являются относительными.
    Западный опыт указывает на то, что количество оперативных вмешательств в ближайшее время будет расти. Уже сейчас, применение щадящих микрохирургических операций значительно расширило показания к оперативному вмешательству. Даже само наличие признаков компрессии корешка по результатам томографического исследования (конечно, в сочетании с соответствующей клинической картиной и недостаточно успешным консервативным лечением) на сегодняшний день является относительным показанием к применению оперативного вмешательства. Расширение возможностей ОМС, на которые мы с вами будем надеяться, будет ее одним фактором облегчения доступа пациентов к операции. По результатам работы ДМС, оперативное вмешательство и послеоперационное восстановление уже сейчас обходиться государству и пациенту дешевле, чем организация комплексного лечения и реабилитации.

    Как видите показания к операции у вас есть и по размерам и по течению болезни.
    Чуть дальше об организации консервативного лечения.

    Добавлено через 23 минуты
    Почему об этом надо говорить? Обратите внимание, что на операцию надо идти при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения, если конечно нет неотложных показаний. У вас их нет. Значит давайте поговорим о терапии.
    При формировании консервативных лечебных программ в большинстве специализированных учреждений, основным является комплексный подход с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения болезни. Комплексный и индивидуальный подход, заключается в том, что одновременно используются несколько лечебных методов из разных направлений лечения.
    Можно выделить три основных направления лечения:
    Каждому из направлений, присущи свои методы и методики лечения:

    1. Уменьшение боли, воспаления, отечности и улучшение лимфо- и кровотока:
    1.1. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия;
    1.2. Уменьшение спастического напряжения мышц;
    1.3. Улучшение лимфо- и кровотока;
    1.4. Локальная инъекционная терапия (инъекции анестетиков, глюкокортикоидов);
    1.5. Физиотерапия;
    1.6. Рефлексотерапия;

    2. Уменьшение травматизации невральной структуры:
    2.1. Отдых, лечение правильным положением;
    2.2. Ношение бандажей, корсетов для иммобилизации пораженного участка позвоночника;
    2.3. Мануальная терапия и массаж;
    2.4. Вытяжение, тракция позвоночника;
    2.5. Использование ортопедических матрацев с функцией профилактического вытяжения;
    2.6. Обучающие программы правильного поведения пациентов;
    2.7. Физические упражнения;
    2.8. Психологическая коррекция.

    3. Уменьшение размеров грыжевого выпячивания:3.1. Хирургическая декомпрессия;
    3.2. Локальная инъекционная терапия (инъекции гомеопатических средств);
    3.3. Электрофорез и фонофорез препаратов размягчающих и уменьшающих грыжу диска (Карипазим, Карипаим)

    Я перечислил методы как рекомендуемые ВОЗ, так и методы разрешённые к применению в России, но не прошедшие исследований по принципам доказательной медицины (одно из направлений медицинского отбора эффективных методов). Условно это основные и вспомогательные методики.

    Где-то применяет для лечения только одно направление, иногда два и редко где, три. Желательно использование в лечении всех направлений, т.е. специализированный стационар или центр. Первое направление: таблетки, уколы, хорошо, если физиотерапия - это поликлинника. Тоже с капельным введением, локальным введением, обязательной физиотерапией, и из второго направления-ЛФК - это стационар. Всё тоже + иголки и мануальная терапия - специализированный стационар.
    Есть, конечно, где наоборот: лечат только мануальной терапией или иголками. Тут все зависит от причины, клиники и прочих особенностей. Иногда чуть подправить и полегчает, но если уж заболело по-хорошему, то и лечить надо по-хорошему! Поэтому я придерживаюсь комплексного подхода при лечении данной проблемы.
    Набор методик из каждого направления определяет врач, на основании клинической картины и состояния пациента, с учетом индивидуальных противопоказаний и стадии заболевания.


    Например:
    1.Мануальная терапия в той или иной технике

    2. Вытяжение позвоночника (как ручное, так и аппаратное, лучше аутогравитационное, но все по показаниям)

    3. Физиотерапия (включая воздействие на точки акупунктуры)

    4. Лечебный медицинский массаж

    5. Миостимуляция

    6. Ортопедическая коррекция. Подбор поясничных корсетов, поддержек под поясницу, шейных воротников, подушек под голову, корректоров осанки, стелек от плоскостопия и др.

    7. Гомеопатическое лечение (в том числе лекарственная акупунктура).

    8. Противовоспалительная терапия.

    9. Метаболическая (трофическая) терапия.

    Обычно всё это формируется в специализированных центрах лечения и профилактики заболеваний позвоночника (неврологических проявлений заболеваний позвоночника).
    Понимаю, что сложно самому составить такую программу, но узнайте, нет ли в городе специализированного центра и как лечат там.

    Пока у вас есть боль, надо формировать программу лечения при межпозвонковой грыже диска. У вас много из первого направления (хотя думаю надо подумать и местном введении препаратов-блокаде). Кое-что из второго (ЛФК), пожалуй оно то и требует расширения:
    - научиться правильно лежать, вставать, наклоняться, выпрямляться (а то что у отца обострилось по новой, говорит о том что именно этого не хватает;
    - корсетирование (а при парострелах это первое дело);
    - наверное правильный матрас и подушку
    массаж;
    - может и мануальную (не на больных позвонках);
    Всё мягко и осторожно, понемногу но целенаправленно, при таком состоянии - пару месяцев, и если нет то на операцию.

    Всё рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.
     
    24 июл 2007
  10. IrinaK Новичок

    Регистрация:
    22 июл 2007
    Сообщения:
    5
    Симпатии:
    0
    Адрес:
    UK
    Огромное человеческое спасибо!! Попробуем найти центр и комплексный подход, как Вы описали, и через 2 месяца уже примем решение. Дай Вам бог здоровья.
     
    25 июл 2007

Статьи о спине и позвоночнике