Опасности преждевременного подтекания околоплодных вод.

Тема в разделе "Беременность и дети", создана пользователем Angelika, 16 сен 2011.

  1. Angelika Гость

    Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности. Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.
     
    16 сен 2011
  2. Angelika Гость

    Эпидемиология

    Около 10%4,5,20 всех беременностей осложняются ПРПО. 20–25%29 беременных женщин обращаются в женскую консультацию с подозрением на ПРПО. 25–38%1 из всех недоношенных родов провоцируются ПРПО. 18–20%4,5,20 всех перинатальных смертей – это результат ПРПО.

    Этиология и патогенез

    Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью сказать, что тот или иной фактор обязательно приведет к этой патологии. В норме плодный пузырь разрывается в первой фазе родов. Одновременно с созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и своевременное отслоение плаценты. Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько изменяется, что и приводит к преждевременному излитию вод.
     
    16 сен 2011
  3. Angelika Гость

    Состояния, приводящие к ПРПО

    Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) указывает на следующие причины и факторы риска приводящие к ПРПО4.

    • Воспалительные заболевания половых органов матери и интраамниотическая инфекция

    Чаще всего наблюдается при недоношенной беременности. В этом случае происходит преждевременное созревание шейки матки, выделяются ферменты, отслаивающие плаценту и размягчающие оболочки плодного яйца. Состояние крайне опасное и угрожающее жизни матери и плода. Доказано, что 4–12%4,6,134,6,13 преждевременных родов с ПРПО сопровождаются преждевременной отслойкой плаценты, а это чревато профузным кровотечением и выраженной гипоксией плода.

    • Клинически узкий таз и аномалии предлежания и положения плода

    В этом случае ПРПО характерно для доношенной беременности и приводит к раннему излитию околоплодных вод (когда родовая деятельность уже началась, но раскрытие шейки матки не достигло 7–8 см). В норме предлежащая часть плода плотно прилегает к костям таза родильницы и образует пояс соприкосновения, условно разделяя околоплодные воды на передние и задние. При узком тазе и аномалиях предлежания этот пояс не образуется, и большая часть околоплодных вод оказывается в нижней части пузыря, приводя к разрыву его оболочек. Пагубное влияние на здоровье матери и плода минимальное.

    • Истмико-цервикальная недостаточность

    ПРПО в результате шеечной недостаточности больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

    • Инструментальное медицинское вмешательство

    Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО.

    • Вредные привычки и заболевания матери

    Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, а также длительно принимающие гормональные препараты, злоупотребляющие никотином и наркотическими веществами, больше подвержены риску развития ПРПО.

    • Аномалии развития матки и многоплодная беременность

    Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, многоводие и многоплодная беременность.
     
    16 сен 2011
  4. Angelika Гость

    Клиническая картина

    Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек. Если имел место разрыв плодного пузыря, женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием. Может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости. Очень быстро начинается родовая деятельность. Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа выделений больше. Это один из признаков ПРПО. Присоединение инфекции приводит к развитию хориоамниотита и характеризуется повышением температуры тела, ознобом, тахикардией у матери и плода, болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании. Начало родовой деятельности и латентный период после ПРПО зависят от срока беременности на момент излития.

    Латентный период и сроки до родоразрешения на разных сроках беременности

    • ПРПО в 24–28 недель. Наиболее длительный латентный период. В некоторых случаях может длиться до 1 месяца. Но без медицинского вмешательства неминуемо приводит к развитию инфекционных осложнений.

    • ПРПО до 37 недели. Роды начинаются в ближайшие 24–48 часов только в 50% случаев. Большая часть (70–95%) имеет более длительный латентный период – до 7 дней12,16.

    • ПРПО при доношенной беременности. Самый короткий латентный период. Без акушерского вмешательства схватки самостоятельно начинаются через:

    12 часов – в 50% случаев;

    24 часа – 70%;

    48 часов – 85%;

    72 часа – 95%4,5,13.
     
    16 сен 2011
  5. Angelika Гость

    Осложнения

    Частота осложнений и их тяжесть зависят от того, на каком сроке беременности произошло излитие околоплодных вод, и от тактики ведения беременной медицинским персоналом. Так, например, ПРПО на ранних сроках в 4 раза увеличивает смертность новорожденных детей4,5,8,11.

    Респираторный дистресс-синдром. Увеличивает смертность новорожденных до 70%4,5,8,11. Одно из самых грозных осложнений. Развивается при недоношенных родах, когда органы ребёнка, в частности лёгкие, ещё не до конца сформированы. В них отсутствует сурфактант – вещество, не позволяющее лёгким спадаться. В этом случае крайне важны выжидательная тактика и использование глюкортикоидов для стимуляции выработки сурфактанта.

    Инфекционно-воспалительные осложнения у ребёнка и родильницы. У 15-30% рожениц развивается интраамниотическая инфекция4,5,8,11. Около 13% женщин с ПРПО страдают послеродовым эндометритом. Для ребёнка это грозит генерализованным инфекционным процессом, часто с летальным исходом4,5,18.

    Гипоксия и асфиксия плода. В будущем это проявляется ишемическими энцефалитами и панкреатитами, требующими длительного и сложного лечения.

    Аномалии родовой деятельности. Наблюдается слабость родовых сил или наоборот – стремительные роды, что ещё больше усугубляет ситуацию.

    Преждевременная отслойка плаценты. Сопровождается сильным кровотечением и выраженной гипоксией плода. Для женщины это чревато ишемией гипофиза и ампутацией матки. При этом осложнении высока летальность, как родильницы, так и плода.
     
    16 сен 2011
  6. Angelika Гость

    Диагностика

    Постановка правильного диагноза ПРПО является основным моментом в коррекции состояния беременной и нормальном родоразрешении. При полном разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Излитие большого количества прозрачной жидкости без запаха является достоверным клиническим симптомом. Гораздо сложнее обстоит дело с субклиническими разрывами, когда околоплодная жидкость выделяется в очень маленьком количестве и, смешиваясь с влагалищным секретом, остаётся незамеченной. До недавнего времени для диагностики ПРПО использовались только осмотр в зеркалах, измерение РН влагалища и микроскопия мазка. Но эти методы не дают точных результатов, часто бывают ошибки.

    Осмотр в зеркалах

    В заднем своде влагалища обнаруживается прозрачная жидкость. При покашливании беременной околоплодные воды подтекают из цервикального канала. Этот метод малоинформативен, особенно если во влагалище есть остатки спермы, слишком обильные выделения или имеет место затекание мочи.

    Ультразвуковое исследование

    Используется для определения уровня амниотической жидкости и целесообразности пролонгирования беременности. Также при гипертонусе матки, УЗИ является необходимым исследованием для исключения отслойки плаценты. В некоторых случаях УЗИ даёт возможность диагностировать продолжительность латентного периода. Выраженное маловодие и\или истончение миометрия (<12 мм) ассоциируется с укорочением латентного периода9, 21.

    Амниоцентез с использованием красителя индиго кармина

    В полость плодного пузыря вводится краситель, а во влагалище – контрольный тампон. Если тампон окрасится в голубой цвет, значит, во влагалище есть амниотическая жидкость. Метод информативный, но травматичный и сам по себе может вызвать разрыв оболочек. Используется крайне редко при недоношенной беременности и при подозрении на хориоамниотит4.
     
    16 сен 2011
  7. Angelika Гость

    Лабораторные методы диагностики

    Микроскопия мазка

    При высыхании околоплодная жидкость кристаллизуется с образованием характерного рисунка в виде листьев папоротника на предметном стекле. Но такой же рисунок может появиться при наличии примесей спермы во влагалищном отделяемом. Поэтому данный метод нельзя считать абсолютно достоверным.

    Нитразиновый тест (определение РН влагалища)

    Околоплодная жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а влагалище – кислотную. При появлении околоплодных вод во влагалище её кислотность смещается в сторону нейтральной. Однако изменение РН также наблюдается при инфекции половых путей и наличии спермы во влагалище.

    Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность снижается по мере увеличения времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек.
     
    16 сен 2011
  8. Angelika Гость

    Современные иммунологические методы диагностики ПРПО

    Эти методы основаны на обнаружении определённых белков во влагалищном отделяемом, которые в норме присутствуют только в околоплодных водах. Были выведены определённые моноклональные антитела, не реагирующие на компоненты спермы, мочи и влагалищного отделяемого. На их основе были созданы два иммунохроматографических теста, чувствительных к плацентарному а-микроглобуллину-1 (ПАМГ-1) и протеину-1, связывающему инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Принцип действия обоих тестов одинаков, но отличается по чувствительности. Не рекомендуется использовать тест по истечению 12 часов после разрыва.

    Тест на определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)

    Тест в 4 раза менее чувствительный, чем ПАМГ-115, 25, 27, 28. Не реагирует на следы амниотической жидкости, т.е. при субклинических разрывах с минимальным количеством примесей является неинформативным. Имеет свои особенности и проводится только медицинским персоналом15.

    Тест на определение а-микроглобуллина-1 ПАМГ, коммерческое название теста - "Амнишур" (AmniSure®).

    а-микроглобуллин-1 в большом количестве находится в околоплодных водах, поэтому тест чувствителен даже на ранних сроках беременности10. Диагностика занимает всего 5–10 минут, техника очень проста и может быть использована любой женщиной в домашних условиях. При помощи стерильного тампона проводится забор влагалищного содержимого и помещается на несколько минут во флакон с растворителем. Затем во флакон опускается тест-полоска, которая имеет зону контроля и тестовую область. В том случае, если ПАМГ-1 присутствует, в тестовой области появится видимая линия (есть ПРПО – 2 полоски, нет ПРПО – 1 полоска). Многочисленные исследования доказали, что достоверность теста ПАМГ-1 приравнивается к достоверности метода амниоцентеза с использованием красителя индиго кармина и превосходит по эффективности комбинированные традиционные методы диагностики.

    Клинические исследования теста ПАМГ-1

    Для того, что определить эффективность теста ПАМГ-1, было создано несколько исследуемых групп беременных женщин с подозрением на ПРПО. Сравнение проводилось в том случае, если, по меньшей мере, два стандартных метода из трёх (осмотр в зеркалах, нитразиновый тест и микроскопия мазка) совпадали.

    Результаты

    Тест ПАМГ-1 обеспечивает высокие результаты, которые превосходят стандартные методы по скорости, простоте и чувствительности, как при комбинированном их применении, так и при использовании отдельно взятого нитразинового теста, который чаще всего используется в диагностике ПРПО. Не требует осмотра в зеркалах, и является единственным тестом, который охватывает весь спектр диагностики ПРПО. От простых случаев, когда просто надо подтвердить диагноз, до сложных, когда нет явных признаков разрыва, и воды подтекают незаметно. Тест показал высокую информативность в широком диапазоне срока беременности (11-42 недели)23, 24, 26, 29, 33.

    В ходе изучения образцов амниотической жидкости в разведении 1:320, было выявлено, что тест ПАМГ-1 в 4 раза превосходит тест ПСИФР-1 по чувствительности и точности результатов 25, 27, 28.

    Было доказано, что результаты теста ПАМГ-1 полностью совпадают с результатами амниоцентеза с индиго кармином, что вывело диагностику ПРПО на совершенно новый уровень – безопасный и эффективный 30.

    Было доказано, что примеси крови и спермы не влияют на результаты теста. И если при сильном кровотечении тест ПАМГ-1 отрицательный, но можно с уверенностью утверждать, что разрыва оболочек нет 31.

    При исследовании женщин с укорочением шейки матки (согласно УЗИ меньше 25 мм) и неподтвержденным диагнозом ПРПО при осмотре в зеркалах, тест ПАМГ-1 дал положительный результат. Обследование показало, что имеют место быть микротрещины с незначительным подтеканием околоплодных вод, которое приводит к спонтанному разрыву плодных оболочек 32.

    Появление теста ПАМГ-1 перевернуло мировой алгоритм диагностики ПРПО. Он уникален как по простоте использования, так и по своей чувствительности. В случае явных признаков ПРПО дополнительная диагностика не требуется, но при сублинических разрывах, когда традиционные методы недостоверны, тест ПАМГ-1 даёт положительный результат с вероятностью 99%. Если даже нет клинических признаков разрыва, но тест положительный, пациентку необходимо госпитализировать и провести весь комплекс лечебных мероприятий, соответствующих состоянию плода и сроку беременности.

    Отрицательные результаты теста предупреждают необоснованную госпитализацию и сокращают сопряженные с этим траты лечебного учреждения. Тест ПАМГ-1 постепенно вытесняет из акушерских стационаров традиционные методы диагностики. Это тот необходимый минимум, который должен быть у каждой беременной женщины дома, особенно это актуально в условиях отсутствия квалифицированной медицинской помощи. Ведь чем раньше будет диагностировано ПРПО, тем больше шансов на благополучный исход.
     
    16 сен 2011
  9. Angelika Гость

    Лечение ПРПО при доношенной беременности

    Существуют две тактики ведения беременных: выжидательная и активная. Раньше придерживались активной тактики, проводя родовозбуждение через 2–6 часов после разрыва плодных оболочек. Считалось, что это предупреждает развитие инфекционных осложнений. Современная медицина отдает предпочтение выжидательной тактике, давая возможность и помогая организму матери биологически подготовится к родам. Это позволяет снизить частоту акушерских травм и оперативных вмешательств. Тем более что при доношенной беременности родовая деятельность начинается через 24 часа в 70% случаев и через 48 часов – в 95%. Естественно, выжидательный период сопровождается медикаментозной подготовкой родовых путей, санацией вагинальными свечами для профилактики восходящей инфекции и постоянным мониторингом состояния матери и плода (ОАМ, ОАК, бактериологическое (каждые 24 часа) и бактериоскопическое (каждые 12 часов) исследование, термометрия, КТГ, УЗИ с допплерометрией). Но выжидательная тактика может быть использована лишь в тех случаях, когда нет экстренных показаний для родоразрешения.

    Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель

    При недоношенной беременности не существует единого алгоритма лечения. Все очень индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки. Но существуют основные положения акушерской тактики в этой ситуации, разработанные Американской коллегией акушеров-гинекологов. Основными критериями для определения алгоритма ведения является срок беременности, степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

    Преимущественно используется выжидательная тактика. Это способствует дозреванию лёгочной ткани у плода. Однако необходимо найти грань, когда дальнейшее пролонгирование невозможно, когда увеличивается риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную консультацию неонатолога, анестезиолога и фармаколога.
     
    16 сен 2011
  10. Angelika Гость

    Профилактика

    Не существует специфической профилактики. Снизить риск развития ПРПО можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.
     
    16 сен 2011
  11. Angelika Гость

    Ссылки на компетентные источники информации:

    Статья в Википедии, посвященная подтеканию вод - http://ru.wikipedia.org/wiki/
    Исследования крупнейшего центра акушерства и гинекологии им. Кулакова - http://rastim-baby.ru/news/509/.
    Работы американской компании по исследованию проблемы подтекания вод- http://www.amnisure.com/patientsite-ru/index5.html
     
    16 сен 2011

Статьи о спине и позвоночнике