Врачебные дискуссии

[Игорь Зинчук]

Интересно мнение доктора Зинчука по механизму корсетной фиксации, совпадает ли оно с общепринятым.

Мнение Зинчука совпадает с анатомией, физиологией и не совпадает с бредом игнорирующим эти фундаментальные медицинские дисциплины, при этом Зинчуку совершенно не важно количество человек которые формируют это бред называя его общепринятым.
Разговор давно вышел за пределы темы, давайте поступим следующим образом, вы открываете свою новую тему и мы переносим учебу и дискуссию туда, там детально поговорим о том как хирург разрезав больного просит его покашлять ))))) дабы выяснить наличие варикоза и его ответственность за боль при кашле. По поводу мышц, мифического "мышечного корсета" и принцип работы иммобилизирующего корсета тут (на форуме) столько писалось и так подробно разбиралось, что можно будет поискать дабы не повторяться, но если не найдете, то не вопрос, я повторюсь и расскажу по второму (или третьему, уже не помню) разу, но в новосозданной теме.

 

[Титарчук А.Б.]

Да, гипотетически, рекомендую (тогда когда считаю нужным, а все же это достаточно редкие случаи... и в этом случае я просто не обладаю достаточной для меня информацией- а нужно ли это конкретному человеку) не более 3-4-5 часов в зависимости от ситуаций и испытываемых пациентом при этом нагрузок. К сожалению про частое , дробное, ношение ничего не слышал и не читал в доступной для меня литературе.
Я рекомендую носит по 1,5-2 часа, с перерывами не менее 30 минут, для профилактики дестабилизации трофических процессов. Суммарно в день при корсете 21-25 см, средней , не более 6-8 часов. Корсеты бывают разные по высоте и жёсткости (не буду об этом подробно), поэтому время ношения будет варьироваться. Рекомендую для борьбы с венозным полнокровием, за счёт влияния пояса на венозный кровоток понижней полой вене, застёгивать корсет в нижней части живота и сильно не перетягивать, чтобы за пояс заходила ладонь, это как тест. Высота назначаемого пояса может зависить от тяжести состояния пациента, от размера грыжи, наличия секвестра и т.д.

 

[Владимир Воротынцев]

Что тут можно комментировать и о чём дискутировать? Уважаемый доктор Зинчук всё уже сказал. Поддерживаю и одобряю!

 

[Доктор Черепанов]

Уважаемый пациент, Вы бога ради извините наших врачей без границ, хоть у нас и форум, но этики никто не отменял! Здесь на форуме некоторые специалисты более следят за высказываниями других врачей, нежели дают дельные рекомендации для пациентов, вероятно, они таким образом улучшают свой рейтинг.
Во-первых, пациент, как нам известно имеет уже лечащего врача! Который руководит лечением.

Погуглите по ключевым словам "доказательная медицина". Много интересного найдете.
И попробуйте найти научные доказательства связи, например, брекетов со сколиозом. Не найдете - я уверен

По поводу корсетной фиксации, как средства стабилизации пораженного сегмента позвоночника, хотелось бы прочитать у уважаемого оппонента собственный взгляд на эту проблему. Корсетная фиксация в таком режиме, как указано, приводит к стабилизации сегмента, за счёт снижения компрессии корешка, и защиты от повторной травматизации.

Реальная фиксирующая роль корсетов преувеличена. Как правило, корсеты не оказывают никакого влияния на уровне сегмента и играют по большей части дисциплинирующую роль. Корсеты приносят облегчение очень редко, причем часто это всего лишь эффект плацебо. Лишь у небольшого числа пациентов отмечается реальный эффект.
Еще хотел по поводу нестабильности высказаться: четких диагностических критериев нестабильности нет. Рентгенологические признаки - углы между позвонками на функциональных снимках - слабо связаны с клиникой. Достоверные признаки нестабильности в рутинной практике не диагностируются, поскольку требуют видеорентгенографии.

 

[Доктор Ступин]

Благодарю за информацию! Я догадываюсь, с чем ещё не дружат врачи форума! Правила поведения на форуме я читал (настороженности высказываний по поводу карипазина там нет)! Эффективность монотерапии хондропротекторов, карипазима, остеопатии, мануальной терапии, иглотерапии и прочего мне известна. У Вас, доктор Ступин, есть полное право дать данному пациенту свой исчерпывающий ответ, в котором Вы можете раскрыть всю красоту своего врачебного мышления, ведь, некоторые Ваши консультации наполнены блестящими знаниями и огромным смыслом, я их даже перечитывал несколько раз! И я, вместе с дугими читателями с удовольствием прочту Вашу версию. С уважением!!! Ещё раз благодарю за наставления, без них форум стал бы скучной болтавнёй дилетантов!

Исчерпывающий ответ!
Простите, но я его не знаю.
Более того, если пациент просит Карипазим, я его не отговариваю, а ему объясняю, что и как думается о нем в медицине.
Но рекомендовать, не рекомендую.
На самом деле все просто. У Вас есть исчерпывающие ответы, у меня нет.
Вы, просто лучше.

 

[Титарчук А.Б.]

По моим наблюдениям в клинике, эффективность корсетной фиксации довольно высока, при условии комплексной терапии. Они уменьшают количество рецидивов при прохождении курса терапии, поэтому, с моей точки зрения - при комплексной терапии люмбалгий, особенно в острый и подострый период - назначение полужёсткой ортопедической фиксации, достаточно оправдано. Не вижу особого повода для споров. Ну, может быть кто-то лечит по-другому - это ж его дело! Мы взрослые люди, имеющие свой опыт за плечами. Каждый имеет право высказывать своё мнение, особенно для пациента.
По -поводу лекарственной терапии, доктор Ступин, признаю, я неправ. Мне не следовало бы давать подобные рекомендации.
Эта информация уже ко всем другим вачам. Меня волнует одно, врачебная этика. На форуме, при пациентах, должно быть всё корректно. Мы находимся в разных городах и даже странах, здесь на форуме занимаемся этой работой: кто-то ради своего престижа, кто- то ради престижа клиники, кто-то просто так, но во всех случаях, некорректные выпады в сторону коллег, припациентно, "выпадающего" не красят. Пусть за тем, что реклама, а что нет - следят модераторы, а не врачи. Коллеги, давайте жить дружно! Кстати, образцом тактичности, нахожу диалог дотора Черепанова - всё предельно корректно!
С большим уважением! Титарчук

 

[Доктор Черепанов]

По моим наблюдениям в клинике, эффективность корсетной фиксации довольно высока, при условии комплексной терапии. Они уменьшают количество рецидивов при прохождении курса терапии, поэтому, с моей точки зрения - при комплексной терапии люмбалгий, особенно в острый и подострый период - назначение полужёсткой ортопедической фиксации, достаточно оправдано. Не вижу особого повода для споров.

Хорошо, что вы есть на форуме, а то я как-то заскучал!
Два вопроса: откуда вы знаете, что корсеты уменьшают количество рецидивов и в чем, на ваш взгляд, причина расхождений с литературными данными?
Второе: что такое комплексная терапия в вашем понимании?
Подчеркну еще раз свою позицию: я не выступаю ярым противником корсетов и изредка корсеты назначаю, при этом ориентируюсь на ощущения пациента и всегда помню о том, что смысла в большинстве случаев в них немного. Не далее как вчера пациенту сказал, чтобы он корсет снял и больше не носил. А то бедолага таскал его по совету невролога, хотя в корсете болело больше, чем без него.

 

[Доктор Ступин]

Кстати. Назначаю пояса часто.
При остром периоде почти всегда:
- как способ облегчения болевого синдрома (при наличии облегчения),
учитывая необходимость не лежать в постели и вертикализироваться на сколько сможешь, а как раз наоборот, работать и ездить на лечение.

При отсутствии боли, только на период нагрузки:
- как дисциплинирующий момент
- как способ сместить центр тяжести назад, за счет поджимания живота (важно при длительной ходьбе)
- как способ перераспределить нагрузку с пораженного сегмента на соседние, и частичной с поячсничного отдела на коленные и тазобедренные суставы.

 

[Титарчук А.Б.]

Я практик, у меня своя клиника. Занимаюсь опоркой лет 15. Испробовал различные методы терапии. Очень интересовал вопрос обострений в процессе лечения. Установил, что причина связана с перераспределением мышечного тонуса в процессе лечения, при избирательной релаксации мышц и связочного аппарата. Очень помогает грамотно-подобраннная ортопедическая фиксация. Природу ещё никто не отменял (врач лечит. природа - всё остальное доделывает.). Она начинает работать тогда, когда уменьшается нагрузка по оси позвоночника на 5- 10 %. Вытяжки временные 15-20 минут не работают, нужна вытяжка пермонентная, с суточным коэффицентом более 24:6=4. Я закончил факультет врачей для космических войск, нам говорили, что у космонавтов уменьшаются выпячивания дисков из-за отсутствия гравитации. Никакая кратковременная вытяжка не даст этого, кроме крсета, только куча тонкостей: как одевать, как носить, сколько по времени, какой производитель - сила резинового дотяжителя и т.д. Корсет нужно правильно подбирать по высоте, и силе компрессии. Я не сторонник жёсткой фиксации - при неграмотном назначении усиливается венозный застой в зоне воспаления, результат - обострение. Это, как лекарство, нужно подбирать дозу. Тогда будет счастье! От этого зависит результат лечения. Если неправильно "понимать" механизм фиксации - корсет будет только во вред.
Под комплексной терапией понимаю сочетание некольких методов лечения одновременно или последовательно: иглотерапию, мануальную терапию, медикаментозное лечение, физиотерапию, ЛФК, ортопедическую коррекцию. Каждый метод даёт свой процент эффективности. при сочетании происходит синергизм, проявляющий себя в снижении количества процедур, увеличении качества проводимых процедур, в виде стойкого снижения болевого синдрома, укорочения количества процедур, необходимых для периода реабилитации.
С уважением!

 

[Доктор Ступин]

Доктор, тут через одного военные, все практики и все со своими клиниками.

У космонавтов и протрузии уменьшаются и рост увеличивается до 12 см за две недели, а потом обратно за неделю и с протрузиями.

Вот опять с уверенностью вы бросаетесь фактами:

Она начинает работать тогда, когда уменьшается нагрузка по оси позвоночника на 5- 10 %. Вытяжки временные 15-20 минут не работают, нужна вытяжка пермонентная, с суточным коэффициентом более 24:6=4.

Почему природа работает только при таком условии в 5-10%, такого просто не может быть. Природа работает ВСЕГДА.
Почему не работают вытяжки на 20 минут, а работают 2 часовые?
Откуда у корсета вытяжка?

Сейчас напишу фразу за которую меня наверное будут ругать, но как-то так получилось, что на форуме остались доктора СОМНЕВАЮЩИЕСЯ.
Мне приятно с ними, потому как их сомнения совпадают с моими, и советуясь и споря, какие-то сомнения рассеиваются.
Я вот, вообще хочу напроситься к доктору Зинчуку в гости (и к себе приглашаю всех). Посмотреть и поговорить, свести тактику и стратегию. Так много вопросов?

 

[Титарчук А.Б.]

По поводу практики, никого не хотел обидеть, теоретиков среди мануалов мало.
Про космонавтов - это повод для размышления. Для того, чтобы "зажил" перелом или растяжение, мы используем иммобилизацию. То есть, природа работает всегда, но эффективней при создании покоя. Ведь мышечно-тонический синдром - это ауто иммобилизация организма.
Я считаю, что пояс "работает" за счет уменьшения переднего вектора "смещения", который возникает из-за слабости передней брюшной стенки (по моему. этот рисунок был у Иваничева Г.А., в книге по мануальной терапии). Пояс нужно одевать так, чтобы он компенсировал дефицит силы передней брюшной стенки (при слабости брюшного пресса), ориентируя застёжку ниже пупка, тогда он, как раз, компенсирует мышечный недостаток. Но, силу воздействия не превышать, чтобы не сдавить нижнюю полую вену. Когда пояс обжимает мышцы, это как цилиндр из бумаги - стенки тонкие, а опора хорошая. И наоборот, разомкнутый цилиндр - слабая опора, сломается пополам. Этим принцыпом пользуются штангисты, одевая пояс при подъёме тяжести, это знают все.
Вторым моментом, при повышении внутрибрюшного давления поясом, уменьшается венозный застой, который усиливает отёк, воспаление. Только, опять незабываем о нижней полой вене.
Учитывая вышесказанное, получается, что пояс действует на поражённый сегмент опосредованно, а не, как считают некоторые, "держит грыжу".
У Зинчука очень интересные результаты. Я получал подобные результаты у тех пациентов, которые: 1. верят в лечение, 2.могут себя заставить себя заниматься ЛФК, периодически наблюдаться, 3. Периодически, 1 раз в 4-6 месяцев, выполняют поддерживающий курс из 4-5 процедур, 4. Способны выполнить МРТ, при условии, что болевой синдром купировался и есть стойкая ремиссия.
Но у Зинчука мне понравился результат - практически диск вернулся к норме (кроме жировой дегенерации в телах позвонков и явлений спондилоартроза), но это естественно, при уменьшении высоты диска - т.к. опорная функция более падает на суставы, что приводит к нагрузке на задний опорный комплекс и к спондилоартрозу в последствии. Но, это уже позже.
Всё равно, могу чётко и уверенно заявить, что пациента надо периодически наблюдать и в период ремиссии, но это в идеале, и понятно всем врачам. Но, не всегда понятно пациентам.
Мы не являемся конкурентами т.к. находимся в разных городах. У всех нас есть опыт и он должен быть полезен всем врачам, кто ещё что-то "ищет".
За приглашение спасибо, это интересно!

 

[Доктор Ступин]

А чой-то ...у Зинчука..., такой результат у природы, только у Зинчука быстрее и с меньшими последствиями.

Вот у хирурга РЕЗУЛЬТАТ может нравиться, а у нас пока нет критериев, где САМО, а где МЫ.

Вот тут и нужна единая тактика и стратегия, а у нас самоопределение пациента с методом лечения и подбор врачем методики применения этого метода.

 

[Доктор Черепанов]

Очень интересовал вопрос обострений в процессе лечения. Установил, что причина связана с перераспределением мышечного тонуса в процессе лечения, при избирательной релаксации мышц и связочного аппарата. Очень помогает грамотно-подобраннная ортопедическая фиксация. Природу ещё никто не отменял (врач лечит. природа - всё остальное доделывает.). Она начинает работать тогда, когда уменьшается нагрузка по оси позвоночника на 5- 10 %. Вытяжки временные 15-20 минут не работают, нужна вытяжка пермонентная, с суточным коэффицентом более 24:6=4.

1/ Как вы установили, что причина связана с перераспределением мышечного тонуса? Каким образом вы измеряли мышечный тонус? Как оценивали его изменение?
2/ Как вы оценивали нагрузку по оси позвоночника? Почему 5 - 10%, а не 3% и не 15%? Как вы измеряли эти проценты? Откуда вы можете знать нагрузку по оси позвоночника конкретного пациента
3/ 24:6 действительно равно четырем. Только я не понял, что означает перманентноя вытяжка?

 

[Владимир Воротынцев]

Я думаю, что доктор Титарчук А.Б. допустил случайную ошибку, когда сообщил, что закончил факультет врачей для космических войск. Но такого факультета в ВМедА нет и никогда не было!
В этом году исполнилось 50 лет со дня создания Факультета подготовки врачей для ВВС (III факультет). Существует кафедра авиационной и космической медицины.

 

[Титарчук А.Б.]

Да, я закончил 3-й факультет. Владимир, у Вас старые данные, факультет создан в 1960 году, и ему соответственно 52 года. Кафедра такая есть, там как раз и излагали по поводу позвоночника у космонавтов.

 

[Титарчук А.Б.]

1/ Как вы установили, что причина связана с перераспределением мышечного тонуса? Каким образом вы измеряли мышечный тонус? Как оценивали его изменение? Использовал метод сравнительной пальпации по мышцам грудной клетки, позвоночника и конечностей. При лечении я использую этот метод, как качественный анализ эффективности проводимой терапии.
2/ Как вы оценивали нагрузку по оси позвоночника? Почему 5 - 10%, а не 3% и не 15%? Как вы измеряли эти проценты? Откуда вы можете знать нагрузку по оси позвоночника конкретного пациента. Нам во время обучения говорили,что иммобилизация повреждённых тканей, снижает нагрузку на 5-10 %, что ускоряет процесс регенерации. Может там и больший %. Для конкретного пациента - нагрузку узнаю путём осмотра позвоночника, конечностей, стоп и сравнительной пальпации мышц, последующего анализа полученных результатов. При сравнении результатов в динамике - мышечное напряжение меняется, в зависимости от проводимой терапии. Критерий правильной терапии - симметричность мышечного тонуса по всем отделам позвоночника.
3/ 24:6 действительно равно четырем. Только я не понял, что означает перманентноя вытяжка? Мы не можем дать постоянную вытяжку с коэффицентом 1 - это приведёт к трофическим и мышечно-тоническим нарушениям. Максимальное время ношения - 6-8 часов и то, с перерывами. Поэтому, я имел в виду максимальное время ношения за сутки (не так выразился, но суть думаю понятна).
С уважением!

 

[Владимир Воротынцев]

Оказывается, доктор ТитарчукА. Б. никаких ошибок не допускал, когда писал, что заканчивал факультет врачей для космических войск. И он совершенно точно знает , что факультет подготовки врачей для ВВС создан 4 июня 1960 года.
Но при чем тут космические войска? Ни в космических войсках, ни в войсках воздушно-космической обороны России никогда не было космонавтов! Следовательно, III факультет ВМедА никогда не готовил врачей для этого рода войск. Тогда зачем желаемое выдавать за действительное?
Будучи выпускником II факультета ВМедА, читая подобные ляпсусы от коллег, тем более "академиков", не могу не указать на подобные вещи, дискредитирующие военных врачей вообще и выпускников ВМедА в частности. Честь имею!

 

[Титарчук А.Б.]

Естественно, в космонавты и даже в лётчиков нас не готовили. Владимир, успокойтесь, не знаю Вас по отчеству. Вы не на то обращаете внимание. В любом случае, я рад встретить на форуме выпускника ВМА! У нас с Вашим факультетом всегда были конкурентные отношения, давайте мы не будем их переносить на форум. На Вашем факультете тоже готовили врачей для ВДВ, КГБ и прочих структур, а назывался он: факультет подготовки врачей для сухопутных войск. Про моряков вообще молчу! Хотите, даже могу извиниться перед Вами за неточность! С уважением!

 

[Доктор Черепанов]

1/ Как вы установили, что причина связана с перераспределением мышечного тонуса? Каким образом вы измеряли мышечный тонус? Как оценивали его изменение? Использовал метод сравнительной пальпации по мышцам грудной клетки, позвоночника и конечностей. При лечении я использую этот метод, как качественный анализ эффективности проводимой терапии.

Не задумывались о том, какова точность метода сравнительной пальпации? Насколько высока вероятность ошибок I и II рода?

2/ Как вы оценивали нагрузку по оси позвоночника? Почему 5 - 10%, а не 3% и не 15%? Как вы измеряли эти проценты? Откуда вы можете знать нагрузку по оси позвоночника конкретного пациента. Нам во время обучения говорили,что иммобилизация повреждённых тканей, снижает нагрузку на 5-10 %, что ускоряет процесс регенерации. Может там и больший %.

Кто говорил? Откуда такие сведения были получены? Каким прибором измерены?

Для конкретного пациента - нагрузку узнаю путём осмотра позвоночника, конечностей, стоп и сравнительной пальпации мышц, последующего анализа полученных результатов.

Но как вы это делаете!! Я тоже хочу научиться осматривать позвоночник без разреза!! Я хочу научиться, осматривая позвоночник, конечности и стопы определять нагрузку на позвоночник!!

3/ 24:6 действительно равно четырем. Только я не понял, что означает перманентноя вытяжка? Мы не можем дать постоянную вытяжку с коэффицентом 1 - это приведёт к трофическим и мышечно-тоническим нарушениям. Максимальное время ношения - 6-8 часов и то, с перерывами. Поэтому, я имел в виду максимальное время ношения за сутки (не так выразился, но суть думаю понятна).
С уважением!

Нет, суть не ясна. Вы говорите то о вытяжке, то о ношение и все с какими-то коэффициентами. Можете простыми словами объяснить?

 

[Титарчук А.Б.]

А как Вы проводите приём, Ваши диагностика и лечение основываются только на данных МРТ и РГ? Вы же осматриваете пациента, пальпируете? На основании анализа снимков, неврологического осмотра, пальпации - делаете вывод. По моему схема простая, куда проще. По поводу вышесказанного, по-моему, мы углубляемся в дебри. Не вижу в этом смысла. Вы хотите от меня, чтобы я предоставил научную работу по влиянию ортопедического пояса (марка, производитель, высота пояса..., время ношения и т.д.) на леченик больных с межпозвонковыми грыжами в поясничном отделе.? Я пишу, что моя клиническая статистика показывает о положительном влиянии ортопедических приспособлений, в частности корсетного пояса, на результаты терапии остеохондроза, осложнённого грыжеобразованием. У нас же форум, а не научное общество, да и я не с докладом о чём-то новом в медицине. С уважением, Титарчук.